Glen O. Gabbard (2000)

UNA PROSPETTIVA SULLA PSICOTERAPIA BASATA SULLA NEUROBIOLOGIA

A NEUROBIOLOGICALLY INFORMED PERSPECTIVE ON PSYCHOTHERAPY
The British Journal of Psychiatry, 2000, 177: 117-122.

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Questo articolo è stato tradotto da Maria Ponsi con il permesso del Royal College of Psychiatry.
Il testo originale in inglese è pubblicato sul sito Internet del British Journal of Psychiatry
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Premessa
La polarizzazione della psichiatria fra aspetti biologici da una parte e aspetti psicosociali dall'altra ha promosso una forma di dualismo cartesiano. Le conoscenze attuali sull'interazione fra biologia e psicologia permettono di concepire l'approccio al trattamento in una prospettiva autenticamente integrata.

Scopi
Questa rassegna ha lo scopo di prendere in esame i modelli concettuali grazie ai quali la psicoterapia può avere influenza sul cervello.

Metodo
Viene passata in rassegna la letteratura che esamina la reciproca influenza fra geni ed ambiente. Vengono anche passati in rassegna i dati significativi che mostrano come la psicoterapia abbia un'influenza sul cervello.

Risultati
I risultati delle ricerche suggeriscono che il cervello risponde all'influenza ambientale tramite una modificazione dell'espressione del gene, che la psicoterapia ha effetti specifici e misurabili sul cervello e che la memoria implicita può venire modificata dagli interventi psicoterapeutici.

Conclusioni
I progressi della ricerca nelle neuroscienze hanno permesso di comprendere in modo più accurato e preciso come la psicoterapia possa influenzare il cervello. Tali sviluppi indicano la strada verso una nuova era nella ricerca e nella pratica della psicoterapia, in cui si potranno sviluppare modalità psicoterapeutiche specifiche da indirizzare su aree specifiche del funzionamento cerebrale.

Dichiarazioni di interesse
Questo lavoro è stato finanziato con fondi del Callaway Professorship of the Menninger Clinic.

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Grazie alla consapevolezza crescente che il cervello ha una plasticità maggiore degli altri organi del corpo stiamo cominciando a sviluppare una concezione della psicoterapia fondata sulla neurobiologia che fa riferimento alla natura dinamica dell'interazione fra geni e ambiente. Studi per immagini della psicoterapia (...), studi effettuati negli animali e nell'uomo sull'interazione fra cervello ed ambiente, studi genetici sulla personalità, e ricerche sulla memoria, tutto ciò sta preparando il terreno ad un nuovo modo di comprendere il supporto biologico su cui poggia la psicoterapia. Questo lavoro passa in rassegna una parte della letteratura significativa sul tema con la quale possiamo costruire questo tipo di modello, e sostiene la perdurante importanza della psicoterapia in un'era di straordinari progressi nel campo delle neuroscienze.

PREMESSA
Se guardiamo la forma assunta dalla psichiatria nel 21? secolo uno dei maggiori rischi a cui si può andare incontro è il riduzionismo. Specificatamente, la psichiatria corre il rischio di diventare una casa con divisioni contrapposte al suo interno, con gli specialisti psicosociali da una parte e i neuroscienziati dall'altra. Mentre sappiamo che la mente e il cervello sono inseparabili, la nostra letteratura e la nostra pratica non sempre sono coerenti con questo presupposto.
In linea con questa infelice tendenza alla dicotomizzazione è il modo - ampiamente diffuso ma scarsamente provato - in cui viene concepito il trattamento, e cioè che la psicoterapia è un trattamento per disturbi di tipo psicologico mentre i disturbi di tipo biologico vanno trattati con i farmaci. Questo tipo di concezione si collega al dualismo cartesiano che divide le persone in mente e cervello. Mentre questi due costrutti rappresentano delle aree disciplinari, che hanno ciascuna il loro proprio linguaggio e che si possono tenere distinte a fini espositivi, esse sono sempre di fatto integrate. Ciò che chiamiamo 'mente' può venire compreso come l'attività del cervello (Andreasen, 1997), sebbene la complessità della propria soggettività non sia facilmente riducibile alla chimica e alla fisiologia. I fenomeni mentali hanno origine nel cervello, ma anche l'esperienza soggettiva ha un'influenza sul cervello.
L'ironia della nostra resistenza a integrare mente e cervello sta nel fatto che oggi noi siamo molto prossimi ad una comprensione dettagliata dell'interazione fra cervello e ambiente - una comprensione che può condurre a strategie di trattamento veramente basate sull'integrazione.

MENTE, CERVELLO, AMBIENTE, GENI
Studi intensivi sul modo in cui la genetica influisce sui disturbi psichiatrici hanno portato i ricercatori a concludere che non è possibile applicare alla malattia mentale modalità di trasmissione ereditaria basata su patterns Mendeliani lineari. Forme diverse di espressione e di penetranza incompleta sono tipici dei disturbi più importanti; ciò suggerisce che fattori legati all'ambiente e allo sviluppo debbano interagire con i geni per produrre una malattia psichiatrica. Quello che lo studio della plasticità del cervello ha certamente mostrato è che, una volta che i geni sono stati attivati dai processi di sviluppo cellulare, la velocità con cui questi geni si esprimono è in grande misura regolata da segnali ambientali che vengono inviati lungo tutto l'arco della vita.
Impatto ambientale sull'espressione dei geni

I modelli sperimentali sugli animali hanno avuto un considerevole valore euristico per far luce sui meccanismi implicati nell'interazione gene-ambiente. In una serie di esperimenti innovatori con il verme marino Aplysia, Kandel (1998) ha dimostrato come le connessioni sinaptiche possano venire modificate e rinforzate in modo permanente tramite la regolazione dell'espressione genica collegata con l'apprendimento dall'ambiente. In questo organismo il numero delle sinapsi raddoppia o triplica come effetto dell'apprendimento. Kandel ipotizza che la psicoterapia possa indurre cambiamenti simili nelle sinapsi cerebrali. In modo simile a quello dello psicoterapeuta che concettualizza le rappresentazioni del sè e degli oggetti come plasmabili attraverso l'intervento psicoterapeutico, Kandel nota che la struttura del cervello è dinamica e che è dotata di plasticità. Se consideriamo la psicoterapia come una forma di apprendimento, allora il processo di apprendimento che si verifica in psicoterapia può produrre modifiche dell'espressione genica e di conseguenza può modificare la forza delle connessioni sinaptiche. La sequenza di un gene, o la funzione di stampo (template function), non viene influenzata dall'esperienza ambientale, mentre invece la funzione di trascrizione del gene - e cioè: la capacità del gene di orientare la produzione di specifiche proteine - risponde certamente a fattori ambientali e viene regolata da tali influenze.

Anche studi con altri mammiferi hanno dimostrato la plasticità del cervello in risposta all'input ambientale. Topi allevati in un ambiente sociale che richiede un apprendimento complesso per la sopravvivenza sono dotati di un numero di sinapsi per neurone significativamente più grande rispetto a quello di topi allevati in isolamento (Greenough et al., 1987).
L'impatto di fattori ambientali sull'espressione genica spiega perchè ci siano differenze fenotipiche fra gemelli identici e discordanza per malattie come la schizofrenia. Le caratteristiche ereditabili dei bambini influenzano il tipo di attività parentali che essi ricevono, per cui due bambini cresciuti nella medesima famiglia possono fare esperienza di un ambiente profondamente diverso. In un elegante studio sui contributi genetici e familiari alla psicopatologia nell'adolescenza, Reiss et al. (1995) hanno studiato 708 famiglie, di cui: 93 famiglie con almeno due fratelli (o sorelle) adolescenti dello stesso sesso gemelli monozigoti, 99 famiglie con gemelli dizigoti, 95 famiglie con fratelli normali, 181 famiglie con tutti i fratelli (o sorelle) portati dalla madre dal precedente matrimonio nell'attuale, 110 casi con tutti i fratelli (o sorelle) nella famiglie acquisite, e 130 famiglie con fratelli e sorelle senza relazioni genetiche nelle famiglie acquisite. Il comportamento conflittuale e negativo esercitato dai genitori in modo specifico su un adolescente rende conto quasi del 60% della varianza nel comportamento antisociale adolescenziale e del 37% della varianza nei sintomi depressivi. Lo studio ha suggerito che l'idea di un 'ambiente familiare non condiviso', che è venuto alla luce ripetutamente come fattore importante nella ricerca sulla patogenesi della malattia mentale, spesso si riferisce al comportamento genitoriale diretto specificatamente ad un figlio. In altre parole, figli nella medesima famiglia possono avere interazioni marcatamente diverse con i loro genitori ed esiti altrettanto diversi.

La dotazione genetica individuale influenza il tipo cure parentali ricevute, e questo input sullo sviluppo da parte dei genitori e di altre figure presenti nell'ambiente può, a sua volta, influenzare la successiva
espressione del genoma. Reiss et al. (1995) hanno anche notato che l'aggressività nei genitori interagiva con una tendenza a cedere alla coercizione del bambino, per cui la funzione genitoriale risultava incoerente. Il cervello ovviamente non è una tabula rasa e l'impatto dei fattori ambientali è vincolato dalla dotazione genetica dell'individuo. Nondimeno, sembra che l'attività che consegue all'interazione
con l'ambiente guidi lo sviluppo dei dendriti per cui essi si conformano agli schemi cognitivi per la costruzione delle rappresentazioni mentali. Le interazioni geni-ambiente diventano come una 'stanza degli specchi' in cui è difficile individuare i singoli pezzi che lo costituiscono. Le connessioni neurali fra la corteccia, il sistema limbico e il sistema nervoso autonomo si collegano all'interno di circuiti in accordo con specifiche esperienze dell'organismo in via di sviluppo. Di conseguenza i circuiti dell'emozione e della memoria sono collegati insieme grazie a regolari pattern di connessione prodotti dagli stimoli provenienti dall'ambiente. Si può riassumere questo pattern di sviluppo in questo modo: ìcellule che si eccitano insieme si connettono insieme (Schatz, 1992, p.64).

Anche gli agenti stressanti presenti nell'ambiente possono svolgere un ruolo nel far scattare la vulnerabilità genetica alla malattia negli adulti. Negli studi sulla depressione maggiore nei gemelli, Kendler e colleghi (1995) hanno seguito 2164 coppie di gemelli per una media di 17 mesi. Eventi stressanti recenti risultarono essere il fattore di rischio più potente per un episodio di depressione maggiore; fattori genetici erano sostanziali ma non schiaccianti. Quelli con il rischio genetico più basso avevano solo lo 0.5% di probabilità di un esordio depressivo al mese se non erano esposti ad un evento particolare nella loro vita. Se invece si verificava un evento seriamente stressante, la probabilità di un episodio depressivo cresceva del 6.2%. Quelli con il rischio genetico più alto avevano solo l'1% di probabilità in assenza di un evento stressante, ma il rischio saliva al 14,6% se il fattore stressante era presente. Risultò che i fattori genetici modificavano la reattività degli individui all'effetto depressivo indotto stressanti della vita.

I cambiamenti relazionali e il cervello
Evidenze preliminari con altre specie indicano che sollecitazioni provenienti dall'ambiente sociale possono influenzare il modo in cui uno specifico neurotrasmettitore agisce sull'organismo. Nel gambero i ricercatori hanno individuato un neurone la cui risposta al neurotrasmettitore serotonina cambia radicalmente sulla base dello status sociale dell'animale (Yeh et al, 1996). Questo particolare neurone controlla il riflesso del colpo di coda nel gambero - un riflesso che è importante nella risposta attaco-fuga. In un animale dominante, la serotonina rende il neurone più suscettibile alla scarica; ma il medesimo neurotrasmettitore inibisce la scarica negli animali non-dominanti. La risposta alla serotonina non è codificata in modo fisso e permanente. Se lo stato sociale dell'animale cambia, anche l'effetto della serotonina sul neurone cambia. Per esempio, quando due gamberi che precedentemente erano subordinati venivano messi insieme, uno dei due tendeva a diventare dominante.

Quando questo animale veniva esaminato in un momento successivo, la risposta del neurone alla serotonina era del tipo di quella presentata dagli animali dominanti (e cioè: la serotonina stimolava il riflesso del colpo di coda invece che inibirlo). Questi dati ci portano ipotizzare che la percezione del posto che si occupa in una relazione può influenzare l'attività dei neurotrasmettitori e la loro azione sul cervello.
Si è anche visto che nelle scimmie rhesus i cambiamenti nelle relazioni producono cambiamenti biochimici durevoli (Suomi, 1991). Cuccioli di rhesus separati dalle loro madri sviluppavano anormalità comportamentali che facevano pensare ad una variante dell'ansia sociale. Questi cuccioli erano in grado di superare le loro anormalità comportamentali quando venivano esposti al contatto con loro pari allevati dalle loro madri; ma le difficoltà ricomparivano quando venivano in contatto con situazioni nuove o stressanti. Nella ricerca di Suomi i cuccioli che crescevano con i loro pari continuavano ad avere livelli più alti di cortisolo e di ormone adrenocorticotropo (ACTH) in risposta alla separazione e livelli più bassi di noradrenalina nel liquido cerebrospinale. Essi avevano anche livelli più alti di 3-metossi-4- -idrossifenilglicol (MHPG).

Una dimostrazione ancora più stringente di come le interazioni con le figure di allevamento presenti nell'ambiente possano influenzare la vulnerabilità genetica viene da un'altra ricerca fatta nel laboratorio di Suomi. Circa il 20% dei cuccioli della colonia delle scimmie che venivano allevati dalla loro madri reagivano comunque alle separazioni brevi con aumento dei livelli di cortisolo e di ACTH, con reazioni depressive e con un eccessivo turnover della noradrenalina. Questa vulnerabilità risultava essere genetica. Tuttavia, quando nella colonia delle scimmie accanto a questi cuccioli venivano messe delle madri con una tendenza all'accudimento particolarmente pronunciata, la vulnerabilità congenita all'angoscia di separazione scompariva. Queste scimmie alla fine arrivavano ai gradi più alti della gerarchia sociale della colonia delle scimmie: ciò suggerisce che le 'super-mamme' aiutavano le giovani scimmie a sviluppare la loro sensibilità innata, in modo da permettere loro di diventare più sensibili agli stimoli sociali e di rispondere a tali stimoli con modalità per sè più vantaggiose.

Nei primati sono stati anche studiati traumi leggeri, che risultano provocare cambiamenti comportamentali e biochimici specifici. Rosenblum & Andrews (1994) hanno affidato a caso cuccioli di scimmia a madri normali e a madri rese temporaneamente ansiose da un programma di alimentazione imprevedibile. Quelli con le madri ansiose mostravano una riduzione della capacità di interagire nelle situazioni sociali normali ed erano socialmente subordinate. Tuttavia, i cambiamenti non si manifestavano fino all'adolescenza, confermando la nozione psicoanalitica che i disturbi nelle fasi precoci dello sviluppo possono produrre cambiamenti psicopatologici in momenti successivi. Questi cambiamenti comportamentali erano anche associati ad alterazioni serotoninergiche e noradrenergiche. Poichè le influenze genetiche venivano controllate da distribuzioni casuali, i dati suggeriscono che la distrazione e l'ansia nella madre costituivano un aspetto centrale dei cambiamenti osservati.

Finestre temporali
Dati della ricerca di questo tipo suggeriscono che ci sono 'finestre temporali' quando un gene è dipendente da un certo tipo di influenza ambientale che ne determina l'espressione. Recentemente dei ricercatori hanno trovato 'finestre' simili nello sviluppo umano relativamente ai periodi in cui si verifica il cambiamento strutturale più importante nella formazione del cervello: la prima infanzia (da 15 mesi a 4 anni), la seconda infanzia (6-10 anni), la pubertà e il periodo di mezzo dell'adolescenza (Ornitz, 1996). Vari gruppi di ricercatori hanno ipotizzato che ci sono delle interazioni fra il trauma infantile
e la maturazione strutturale del cervello. Pynoos et al (1997) ha suggerito che il trauma induce dei cambiamenti nella neuromodulazione e nella reattività fisiologica, che si manifestano con ansia associata ad aspettative traumatiche e ad aumento dell'attenzione nei confronti di stimoli esterni per individuare il pericolo. Perry et al (1995) sostengono che un trauma infantile precoce può alterare le strutture del mesencefalo, del sistema limbico e del tronco cerebrale tramite un tipo di modifica che dipende dall'uso, che fa seguito a prolungate reazioni d'allarme. Inoltre essi notano che lo sviluppo corticale può essere ritardato da esperienze di trascuratezza e di deprivazione precoci, con la conseguenza di limitare la modulazione corticale delle risposte alla paura e al pericolo al livello del sistema limbico, del tronco cerebrale e del mesencefalo.

Brennet et al (1997) ha mostrato che il volume dell'ippocamo sinistro in adulti con disturbo post-traumatico da stress che hanno sperimentato nell'infanzia abuso fisico e sessuale era sensibilmente ridotto rispetto a quello di controlli normali. E' probabile che esperienze traumatiche durante periodi di instabilità dello sviluppo cerebrale possano produrre una forma di regressione ad uno stadio più precoce di funzionamento e di strutturazione neurale (Pynoos et al, 1997). Risultati preliminari ottenuti da Putnam & Trickett (1997) da uno studio longitudinale in cui venivano messe a confronto ragazze abusate sessualmente con altre (soggetti di controllo) non abusate indicano che nelle ragazze abusate sono presenti alterazioni della dinamica che regola i sistemi neuroendocrini, risposte neuroendocrine diverse agli stimoli stressanti, e ipersecrezione dell'ormone che regola la liberazione di corticotropina (CRH) che aveva indotto una regolazione verso il basso adattativa dei recettori CRH nell'ipofisi anteriore.

L'IMPATTO DELLA PSICOTERAPIA SUL CERVELLO
Questa prospettiva sull'interazione fra substrato genetico/biologico e ambiente ha delle implicazioni per la psicoterapia complesse ed stimolanti. La terapia familiare è in grado di aiutare a modificare il modo con cui i genitori rispondono alle caratteristiche ereditarie dei loro bambini in modo da influenzare positivamente l'espressione genetica. Oltre a ciò, l'apprendimento su di sè che si verifica in psicoterapia può di per sè influenzare la struttura e la funzione del cervello, come Kandel (1998) suggerisce. Questo modello ci permette di ampliare la nostra comprensione degli interventi psichiatrici considerandoli tutti dotati di una natura bio-psico-sociale. In altre parole, i farmaci hanno un effetto 'psicologico' oltre all'impatto che hanno sul cervello, e gli interventi psicoterapeutici agiscono sul cervello oltre ad avere un impatto 'psicologico'.
Quando vengono usati nel trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo, sembra che sia la terapia comportamentale che la fluoxetina inducano un abbassamento dei livello del metabolismo cerebrale nella testa del nucleo caudato (Baxter et al, 1992). I livelli di metabolismo del glucosio in singole aree cerebrali possono venire misurati con la Tomografia a Emissione di Positroni (PET), e si è visto che essi presentano la medesima

Risposta in seguito ai due tipi di trattamento.
Ricerche in Finlandia hanno mostrato che la terapia psicodinamica può avere un impatto significativo sul metabolismo della serotonina (Viinamaki et al, 1998). All'inizio del primo anno di psicoterapia, un uomo di 25 anni affetto da disturbo borderline di personalità e depressione fu sottoposto ad una tomografia a emissione di fotoni (SPECT), ottenendo l'immagine del suo metabolismo cerebrale. Un'analoga immagine fornita dalla SPECT fu ottenuta da un uomo con problemi simili, ma che non faceva una psicoterapia nè alcun altro tipo di trattamento.

L'immagine con la SPECT ottenuta inizialmente mostrava che entrambi gli uomini avevano un uptake della serotonina marcatamente ridotto nell'area prefrontale mediana e nel talamo se paragonati a 10 soggetti di controllo sani. Immagini SPECT ripetute mostrarono che l'uomo che aveva fatto psicoterapia per un anno aveva un uptake normale della serotonina, mentre il paziente di controllo, che non faceva la psicoterapia, continuava ad avere un uptake della serotonina marcatamente ridotto. Dal momento che il paziente che faceva la psicoterapia non prendeva contemporaneamente farmaci, questi dati suggeriscono che la terapia dinamica stessa possa aver normalizzato il metabolismo della serotonina.
Sembra che la terapia cognitivo-comportamentale induca cambiamenti biologici in persone con attacchi di panico. In tali persone si possono scatenare attacchi di panico con infusioni di lattato. Tuttavia, uno studio di Shear et al (1991) ha dimostrato che l'induzione di panico tramite il lattato può venire di fatto annullata tramite una efficace terapia cognitiva. In altre parole, nelle persone affette da attacchi di panico e nelle quali l'attacco poteva venire scatenato da un'infusione di lattato questo tipo di risposta non si riscontrava più dopo la terapia.

La terapia cognitiva sembra anche che influenzi i livelli di ormone tiroideo nelle persone affette da depressione maggiore (Joffe et al, 1996). Pazienti che rispondevano alla terapia cognitivo-comportamentale mostravano riduzioni sensibili dei livelli di tiroxina (T4), mentre i non-responders mostravano aumenti del T4. In un altro studio su pazienti depressi si è visto che i cambiamenti biologici nell'architettura del sonno indotti dalla terapia cognitiva sono identici a quelli indotti dai farmaci antidepressivi (Thase et al, 1998).

Anche recenti stimolanti ricerche su pazienti affetti da cancro suggeriscono che sia la psicoterapia che relazioni di sostegno significative sono in grado di influenzare il funzionamento cerebrale. Spiegel et al (1989) ha riferito di uno studio controllato in cui persone affette da cancro metastatico della mammella venivano assegnate a caso a un gruppo di psicoterapia e ad un gruppo di controllo. Quelle nel gruppo di psicoterapia vivevano circa 18 mesi di più dei controlli. In uno studio su pazienti con melanoma maligno, Fawzy et al (1993) li hanno distribuiti in due gruppi - uno di sostegno e uno di controllo. Hanno trovato che il tasso di morte era più basso, e le remissioni più lunghe, fra i membri del gruppo di sostegno che nel gruppo di controllo. Questo impatto era altamente significativo anche se il gruppo di controllo durava appena 6 settimane.

MEMORIA PROCEDURALE E MEMORIA DICHIARATIVA
Nel suo classico articolo, Ricordare, Ripetere, e Rielaborare (1914), Freud sottolineava che ciò che il paziente non ricorda verrà ripetuto nella relazione fra il paziente e l'analista. In altre parole, il modo del paziente di rapportarsi all'analista fornirà una gran quantità di informazioni sui conflitti inconsci e sulle relazioni oggettuali interiorizzate del paziente. La ricerca sulla memoria ci dà oggi la possibilità di tradurre in termini più attuali la concezione di Freud su ciò che emerge nella relazione transferale (verso l'analista). Le relazioni di attaccamento precoci vengono interiorizzate e codificate come memoria procedurale (Amini et al, 1996). Ciò che abitualmente si designa come transfert è, in parte, collegato con la memoria procedurale. Ciò che si dispiega nella relazione con il terapeuta è il modo abituale, stereotipato e automatico con cui si strutturano le relazioni d'oggetto così come si sono configurate nelle relazioni di attaccamento durante il primo anno di vita. Queste configurazioni relazionali, codificate nella memoria procedurale, sono anche implicite perchè operano al di fuori della consapevolezza cosciente. Con un procedimento simile, si può concettualizzare la difesa come una forma di conoscenza procedurale che viene codificata durante il processo di regolazione degli stati affettivi associati a relazioni d'oggetto interiorizzate.

Amini et al (1996) propongono di considerare la psicoterapia come una nuova relazione di attaccamento che è capace di ristrutturare la memoria procedurale implicita collegata con l'attaccamento. Prototipi immagazzinati possono venire modificati da nuove interazioni con il terapeuta e venire poi interiorizzati dal paziente. Questo modello implica che il terapeuta sia affettivamente coinvolto perchè l'apprendimento affettivo implicito dipende da un'esperienza affettiva intensa del terapeuta.
I terapeuti sono spesso delusi quando chiedono a pazienti che hanno avuto precedentemente in cura che cosa pensano che li abbia aiutati di più durante gli anni in cui sono stati in psicoterapia. Con grande sconcerto del terapeuta, i pazienti spesso non ricordano neanche una delle formulazioni o interpretazioni che il terapeuta aveva accuratamente costruito per fornire insight. I pazienti piuttosto ricordano quando egli ha fatto una battuta scherzosa, quando hanno condiviso una risata fragorosa, quando si sono sentiti vicini in un momento commovente, quando si sono scambiati un'occhiata durante un momento di particolare vicinanza. Lyons-Ruth et al (1998) considerano questi momenti della terapia come una forma di conoscenza relazionale implicita quando qualcosa di riparativo sul piano emozionale viene alla luce senza che venga coinvolto il piano dell'insight o della comprensione cognitiva. Questi ricercatori ritrengono che momenti di questo tipo costituiscano un aspetto cruciale del modo in cui si esercita l'azione terapeutica.

Oltre a questi aspetti non-interpretativi della psicoterapia, il terapeuta può anche fornire una gran quantità di insight grazie alle osservazioni dei patterns che caratterizzano la relazionalità implicita del paziente. Una gran parte del lavoro della psicoterapia psicoanalitica è costituito dal fornire una prospettiva che si situa al di fuori del paziente, e che perciò è diversa dalle impressioni soggettive del paziente. Immerso nelle dimensioni transferali-controtransferali dell'interazione terapeutica, il terapeuta comincia a percepire quale è il tipo di pattern relazionale che si verifica caratteristicamente nella vita del paziente. Nel segnalare al paziente la sua tendenza inconscia ad essere rispettoso, oppositivo, o monopolizzante nella conversazione, il terapeuta lo aiuta a diventare gradualmente consapevole dei suoi modi impliciti di entrare in relazione. Anche il paziente diventa consapevole dell'impatto del suo comportamento sugli altri e del modo in cui ciò evoca reazioni caratteristiche. Acquisire questa consapevolezza può accrescere nel paziente il senso di padronanza di sè, di modo che può riflettere su questi patterns prima di attivarli automaticamente quando si troverà nel futuro ad entrare in relazione.

Sarebbe un'ipersemplificazione, comunque, sostenere che tutti i processi transferali siano basati soltanto sulla memoria procedurale. Il transfert è molto più complicato. Anche la memoria dichiarativa, coinvolgendo fenomeni come le credenze e le aspettative, è implicata nel transfert verso il terapeuta. Alcune di queste credenze ed aspettative operano al di fuori dalla consapevolezza cosciente e perciò sono ricordi dichiarativi impliciti. Un terapeuta che chiede un chiarimento, ad esempio, può essere vissuto come uno che mette in dubbio la credibilità del paziente perchè egli è inconsciamente convinto che nessuno validerà la sua esperienza interiore. Il terapeuta può far notare al paziente questo suo pattern ripetitivo in cui egli si sente ferito quando gli viene richiesto un chiarimento. Nel mettere in evidenza la tendenza del paziente a reagire alle domande come se fossero delle sfide critiche, il terapeuta può aiutarlo a cominciare a comprendere le sue credenze inconsce o implicite sugli altri che possono non accordarsi con l'esperienza interna dell'altra persona. Questa forma di comprensione interpretativa permette alle memorie dichiarative implicite di essere più disponibili per la riflessione cosciente. La padronanza guadagnata con questo insight può essere di aiuto al paziente nello sviluppare migliori relazioni d'oggetto e maggiore autostima.

COMBINARE FARMACI E PSICOTERAPIA
Osservare che la psicoterapia può indurre dei cambiamento nel cervello non significa che non ci sia più bisogno di farmaci nell'intervento psichiatrico, nè che la psicoterapia possa alterare tutti i substrati biologici. Grazie ai progressi crescenti nella ricerca genetica e neuroscientifica, stiamo cominciando a diventare più precisi nel servirci della farmacoterapia quando si tratta di indirizzarci a certe aree psicopatologiche e nel servirci della psicoterapia quando ci rivolgiamo ad altre aree. Un utile esempio di questo approccio combinato di farmaci e psicoterapia è quello ai disturbi di personalità.
Cloninger et al. (1993) hanno costruito un modello psicobiologico del temperamento e del carattere che consta di quattro dimensioni per il 'temperamento' e di tre dimensioni per il 'carattere' (v. Tavola I).

TAVOLA I - Sviluppo della personalità
Temperamento (contributo del 50%) | Carattere (contributo del 50%)
Ricerca della novità | Capacità di direzione autonoma di se'
Evitamento del pericolo | Capacità di cooperare
Dipendenza dalla ricompensa | Capacità di andare oltre se' stessi
Perseveranza
Basato su Cloninger et al (1993)

Sulla base di un vasto numero di ricerche genetiche, questi ricercatori hanno stabilito che le quattro dimensioni del temperamento - la ricerca della novità, l'evitamento del pericolo, la dipendenza dalla ricompensa e la perseveranza - sono ereditarie al 50-60% (indipendentemente l'una dall'altra), che si manifestano in fasi precoci della vita e che coinvolgono inclinazioni e preconcetti nella memoria percettiva e nella formazione delle abitudini. Il restante 40-50% della personalità è determinato da variabili del carattere, comprendenti la capacità di auto-orientarsi, la capacità di cooperazione e la capacità di andare oltre sè stessi. Queste dimensioni del carattere vengono plasmate dalle influenze familiari, e maturano nell'età adulta, influenzando il senso di efficacia personale e sociale tramite l'acquisizione di consapevolezza sui modi di concepire sè stessi.

La presenza o meno di un disturbo di personalità è determinato da variabili di carattere. Infatti, tutti i disturbi di personalità mostrano punteggi bassi nella capacità di orientarsi da soli e nella capacità di cooperare. Le variabili di temperamento tendono ad essere influenti nel determinare il sottotipo di disturbo di personalità, così come la vulnerabilità ai disturbi emotivi dell'Asse I.

Fare la distinzione fra temperamento e carattere può essere essenziale per pianificare un trattamento efficace. Il temperamento tende ad essere altamente stabile nel tempo, e a non rispondere alla psicoterapia, mentre il carattere è malleabile, si sviluppa durante l'età adulta, e può rispondere favorevolmente agli interventi psicoterapeutici. Perciò comprendere queste distinzioni può aiutare lo psichiatra a definire un piano terapeutico in cui venga fatto uso di farmaci come gli inibitori selettivi del re-uptake della serotonina (SSRI) avendo come bersaglio l'impulsività e la labilità affettiva, che sono costrutti temperamementali, e in cui si faccia uso della psicoterapia per affrontare i problemi relativi alla capacità di auto-dirigersi e alle relazioni oggettuali (capacità a cooperare) del paziente. Servirsi di trattamenti combinati basandosi su queste conoscenze neurobiologiche può risultare decisivo per un trattamento efficace.

Questa evidenza sull'impatto della psicoterapia sul cervello e sull'influenza che l'ambiente e i geni reciprocamente esercitano l'uno sugli altri apre nuove linee di ricerca che possono accrescere la nostra comprensione della psicopatologia e del trattamento. Queste comprendono: (a) i meccanismi d'azione della psicoterapia, (b) le interrelazioni fra i meccanismi d'azione della psicoterapia e i farmaci, (c) una comprensione più chiara della patogenesi stessa e della malleabilità di alcune componenti dei meccanismi patogeni dei principali disturbi psichiatrici, e (d) le misure preventive che possono modificare il modo in cui i genitori interagiscono con i loro figli e che possono così influenzare l'espressione genetica delle vulnerabilità ereditarie. Il concetto di finestre nello sviluppo può indirizzare da una parte verso interventi diretti a promuovere l'espressione genica associata alla salute e al funzionamento adattativo, e dall'altra verso
interventi diretti a contrastare l'influenza dannosa del trauma e della trascuratezza.

IMPLICAZIONI CLINICHE
- La terapia familiare che modifica l'interazione genitore-bambino può riuscire a cambiare l'espressione del gene nel bambino
- La psicoterapia e il trattamento farmacologico possono influenzare il cervello in modo simile in certi disturbi
- Il farmaco può avere come bersaglio il temperamento nei disturbi di personalità mentre la psicoterapia può avere come bersaglio il carattere LIMITI
- Gli studi sui cambiamenti del cervello durante una psicoterapia sono ad uno stadio preliminare e necessitano di ulteriori prove
- Non sappiamo ancora se i risultati di alcuni degli studi su animali sono applicabili ai soggetti umani
- I meccanismi d'azione della psicoterapia al livello cerebrale sono al momento del tutto speculativi

Glen O.Gabbard, MD, Bessie Walker Callaway Distinguished Professor of Psychoanalysis and Education, Karl Menninger School of Psychiatry: Clinical Professor of Psychiatry, University of Kansas School of Medicine, Wichita; and Director and Training and Supervising Analyst, Topeka Institute for Psychoanalysis

Correspondence: Professor Glen O.Gabbard, MD, The Menninger Clinic, PO Box 829, Topeka, KS 66601-0829, USA, e-mail: gabbargo@menninger.edu Institute for Psychoanalysis

(First received 21 December 1998, final revision 25 January 2000, accepted 27 January 2000)