Intervento al seminario in collaborazione con AFPP, AMHPPIA, SIPP con Jaffè R. 8 2013). L’aspetto transferale-controtransferale nei primi colloqui. Tra turbolenze emotive e creazione di uno spazio per pensare.

sabato 19 Ottobre 2013

ore 9.00 – Sala del Giardino d’Inverno, Istituto Montedomini, Via de’ Malcontenti 6, Firenze

Introduzione di Nicoletta Collu (SIPP).  Intervengono Isabella Lapi (AFPP) e Antonella Sessarego (SPI)

Intervento pubblicato per gentile concessione dell’Autrice

Pensare e analizzare l’inizio del rapporto terapeutico ha un’importanza cruciale per noi psicoterapeuti, giovani in formazione o meno giovani al lavoro da tempo – perché, per quanto molto sia stato pensato e detto sui primi colloqui, ogni qual volta che abbiano di fronte un nuovo paziente e l’unicità della nascente relazione, sempre sentiamo che abbiamo ancora molto da pensare e da dire sull’ ‘inizio’.

La domanda presente nel dibattito psicoanalitico ‘ se i primi colloqui siano già o no analisi’, a mio parere, trova risposte diverse ma complementari a seconda del vertice dal quale ci poniamo, tanto da pensare ( forse rischiando di peccare di eccessiva semplificazione) che l’interrogativo possa trovare nella realtà della pratica clinica una sua ricomposizione. Dal vertice descrittivo del processo terapeutico, infatti, i primi colloqui prima di fissare il trattamento assolvono a delle funzioni specifiche importanti, che vanno ben conosciute e gestite: dalla prima accoglienza e riformulazione della domanda al gettare le basi dell’alleanza terapeutica, al fissare i termini del setting, e così via; dal vertice, però, dell’attivazione emotiva, non possiamo che dire: ‘sì, siamo già dentro l’analisi’ in quanto l’attivazione emotiva relazionale, a pieno titolo transferale e controtransferale se pur agli albori, è presente da subito – anzi, ancor prima del primo colloquio. Questa attivazione emotiva ‘turbolente’ è parte pregnante dell’incontro, è strumento potente, assolutamente necessario, che fa del primo colloquio un’esperienza analitica consentendo alla coppia di sperimentare la possibilità o meno del “passaggio di livello dal mondo esterno al mondo psicoanalitico” , e del lavoro insieme. Da questo vertice, a mio parere l’analista è analista fin da subito e il paziente è analizzando fin da subito, anche se sta effettuando una consultazione, anche se, fallendo la gestione della turbolenza emotiva, il primo colloquio dovesse essere anche l’ultimo.

Nella nostra associazione e nella nostra scuola di specializzazione in psicoterapia da molto tempo (fin dai primi lavori di Fano Cassese, Suman, e Brignone) diamo spazio alla ricerca e alla formazione sui primi colloqui, condividendo con ETCHEGOYEN il pensiero che l’analista “per quanti colloqui abbia fatto durante la sua carriera professionale, sa che ogni volta la situazione è diversa, e per ciò nuova; da essa dipende per certi versi il suo futuro, non soltanto perché il futuro di ogni professionista è in gioco ogni volta che opera, soprattutto in casi come questo, in cui può darsi che s’impegni molti anni nella cura di una persona, ma anche perché sa che il colloquio è una ‘sfida’ da cui nessun analista può essere sicuro di uscire vittorioso. In altre parole, un terapeuta responsabile deve essere in ansia per il cliente, per se stesso e per il proprio lavoro. A questi motivi di ansia, tutti comprensibili e ragionevoli, se ne aggiungono altri più importanti, i quali derivano dal significato che ognuno degli attori dà inconsciamente all’incontro….’ ( 1990).

Una ricerca e una formazione dunque, che non possono mai essere date per scontate e definitive.

Più recentemente, abbiamo creato un gruppo di lavoro che, riprendendo il tema degli inizi, ne approfondisce un momento particolare: quello che intercorre dal primo contatto al primo incontro diretto tra terapeuta e ( futuro?) paziente. Questo gruppo di lavoro (del quale fanno parte I.Binchi, I.Lapi, M.Peruzzi, M.Santori, L.Scarpellini S.Testori – con il contributo di S. Fano Cassese, L.Mori, R.Pisa, A.Fossi, F.Barbieri, A.Gonnelli,) è stato chiamato “L’attesa e l’incontro” -perché già al primo contatto inizia l’attesa durante la quale scatta nel paziente e nel terapeuta quell’attivazione emotiva con la quale giungeranno entrambi al loro primo incontro.

Voglio dunque condividere con voi alcune delle prime idee scaturite da questo lavoro di gruppo.

Cos’è dunque questa attivazione emotiva dell’attesa? E cosa farne?

Moltissimi autori rilevano l’importanza del primo contatto, tutti ammettendo che già da quel momento nasce una prima forma di sentimenti transferali e controtranferali ‘preformati’ che nel primo colloquio entreranno in gioco come parti ‘preformate’ della dinamica transferale – in modo così potente da costituire un potenziale ostacolo alla relazione (già Freud, 1913, ‘Inizio del trattamento’, e così autori moderni come Bion, Ferro, Bolognini, ecc…). La nostra idea è che la fase dell’attesa sia qualcosa di più di questo e che assolva ad una funzione precisa collocandosi già dentro il processo terapeutico come una sua fase particolare.

Così come l’incontro ( il primo colloquio), l’attesa non va considerata un tempo fuori dal processo ma dentro il processo stesso in quanto già al primo contatto inizia a formarsi il campo relazionale, e gli stati emotivi che lo abitano possono – direi, anzi, debbono – essere considerati utili alla funzione analitica che si svilupperà poi.

L’attesa ha la funzione specifica preparatoria all’incontro in quanto tempo che può consentire al terapeuta di cominciare ad attivare lo ‘stato mentale della cura nella relazione con quello specifico paziente’: nell’attesa, infatti, si crea man mano in lui lo spazio mentale della relazione interna con il paziente/oggetto interno, che poi s’incontra in vario modo con il paziente/oggetto reale nel momento dell’incontro.

Questo stato mentale dell’attesa preparatorio all’incontro è, per così dire, incarnato nella nuova scatola per il nuovo bambino che lo psicoterapeuta infantile nell’attesa prepara con i colori, la pasta da modellare, i vari personaggi e i piccoli giochi – e quante volte, oltre al materiale canonico, è portato ad aggiungere altri piccoli giochi scelti da lui, chissà, forse in base a ‘qualche cosa’ – fantasie, identificazioni proiettive, emozioni… – che è scattata in lui nel primo contatto…..

E’ suggestivo pensare alla madre in attesa che prepara lo spazio nella casa e sceglie, forse in base a qualcosa che si è fatta spazio nella sua mente, quel gioco particolare, quella tutina di quel colore, quel piccolo oggetto…pensati proprio per il suo nuovo bambino! La gravidanza è l’Attesa per eccellenza, con la A maiuscula, e le suggestioni sono fin troppo facili! Tuttavia, senza voler cadere nella banalità di un’equazione meccanica tra funzione materna e funzione terapeutica, possiamo assimilare il processo mentale del terapeuta che attende il nuovo paziente al processo psichico materno che si sviluppa durante il tempo dell’attesa del bambino (Cassese, Suman, 1995 Suman,Brignone,2001 ) – processo psichico che abbiamo chiamato ‘maternità interiore’ ( Ferrara Mori et al.).

(Le funzioni della cura, analitica e non, sono debitrici per altro, dell’attitudine femminile materna al prendersi cura, quale attitudine della mente a nostra disposizione, uomini o donne che siamo! ( Lapi, 2010) )

Per ‘maternità interiore’ intendiamo il processo relazionale interno che si sviluppa nella mente della madre durante la gravidanza. Per diventare madre assumendo identità materna e capacità di accudimento del bambino reale, la donna incinta compie un percorso trasformativo del sé e del proprio mondo interno, con la creazione di un nuovo spazio psichico tridimensionale dove il bambino può essere accolto e crescere nella sua mente oltre che nella pancia. In questo spazio interno abitano tanti oggetti che si relazionano tra loro in modo complesso: la futura madre entra in relazione con se stessa-adulta e se stessa-bambina, e con le proprie figure genitoriali (in particolare la propria madre) in un movimento a ritroso verso i vissuti infantili più precoci; si forma così un nuovo oggetto interno: il bambino.

La madre – come in certi quadri della maternità rinascimentale dove lo sguardo assorto della madre è  chino su se stessa –  rivolge lo sguardo all’interno del Sé e, con un movimento di internalizzazione, entra in contatto con il bambino dentro la sua  mente, caricandolo di fantasie, rappresentazioni, angosce, desideri. Il bambino immaginato/oggetto interno prefigura e prepara l’incontro con il bambino/oggetto reale, favorendo la madre nello sviluppo delle capacità relazionali e materne (Lapi, 2009). Nella continuità relazionale tra il prima e il dopo la nascita (continuità da noi osservata e confermata anche dalle ricerche sull’attaccamento), il bambino immaginato dell’attesa e il bambino reale si incontrano in vario modo, con impatti diversi, dando luogo a quella complessa combinazione di elementi psichici e relazionali che rende unica ogni relazione madre-bambino.

Se la madre ha un spazio psichico ricco di rappresentazioni materne e di relazioni fantasmatiche dove cresce un bambino interno/oggetto buono saprà esercitare quelle funzioni mentali indispensabili alla vita psichica e fisica del neonato: sarà, come dice Vallino, quella madre “festante” in grado di “accendere in lui un’attività mentale viva ed appassionata” (Vallino, 2007).

Al contrario, fantasie materne per es. troppo idealizzanti e onnipotenti si frapporranno tra la madre e il neonato creando come uno schermo spesso che nasconde agli occhi di lei la scontreranno con la realtà del bambino – il quale rischierà, se la madre non saprà contenerle, di diventare ricettacolo delle sue identificazioni proiettive. Nel caso poi, di assenza di rappresentazioni materne, dentro di lei ci sarà un vuoto psichico e il bambino nato non avrà posto nella mente della madre, con conseguenze gravi per lo sviluppo.

Analogamente, anche per il terapeuta e per il (futuro) paziente le emozioni e le fantasie dell’attesa si intrecciano con la realtà dell’incontro iniziando a dare forma all’unicità della relazione.

Vari sono i modi dell’attesa e del suo impatto sull’incontro, e varia, l’intensità: più forte sarà l’attivazione emotiva dell’attesa più intensamente condizionerà il primo incontro, e quindi, a maggior ragione dovrà essere oggetto di attenzione e analisi da parte nostra perché ci potrà aiutare a sentire e capire meglio il (futuro) paziente, oppure, se non sapremo capirla e controllarla, sarà un pericolo e rischierà di renderci ciechi e sordi di fronte al paziente.

Dai casi clinici che discutiamo in gruppo traggo alcune brevissime sintesi – solo piccoli cenni di storie di attesa per riflettere con voi su alcune tra le tante attese possibili.

La storia che vi racconto ora è un esempio in cui le sottili identificazioni proiettive del paziente nel primo contatto creano nella terapeuta un’attesa particolare e diversa dal solito, che la prepara all’incontro ma che sarà possibile comprendere solo dopo qualche colloquio.

Si tratta di una terapeuta esperta nel lavoro con il trauma e il lutto a cui viene inviato un paziente che ha vissuto un anno prima una perdita grave, e che solo ora chiede aiuto psicologico. La terapeuta si trova, contrariamente al solito, a provare molta ansia aspettandosi che il paziente si lasci andare ad espressioni incontenibili di disperazione, mettendola in difficoltà nonostante la propria esperienza, nonostante che niente (almeno apparentemente) lo faccia sospettare, né la telefonata di lui, molto cortese e tranquilla, né le parole dell’inviante. Nei primi momenti del primo colloquio si rassicura ( racconta che ‘ non mi sembrò un tipo da fare scenate’) ma man mano che il racconto di lui entra nel vivo della perdita subita e delle sue prime reazioni e comportamenti – tutti da uomo forte che sostiene gli altri – l’atmosfera si fa assai drammatica per entrambi, vissuta anche somaticamente ( smorfie continue di dolore sul viso di lui, senso di stordimento e naso che cola in lei) fino al commento finale del paziente, che la terapeuta condivide sentendolo molto vero: ‘questo colloquio è stato come un incontro di box’. Le emozioni violente reattive alla grave perdita, che il paziente aveva tenute chiuse dentro di sé esplodono – come nella precognizione della terapeuta, come pugni in faccia che colpiscono la terapeuta e il paziente insieme, ma, trovando condivisione empatica e contenimento, non distruggono la possibilità della relazione, credo grazie anche alla ‘preparazione emotiva’ all’incontro da parte della terapeuta che ha saputo reggere tale violenza – accolto nella relazione terapeutica, il paziente riuscirà pochi colloqui dopo ad esplicitare la propria fantasia terrifica di colpa legata alla perdita subita, che rendeva così esplosive e per lungo tempo, inesprimibili, le sue emozioni.

Avere contatti precedenti nella vita fuori dal setting con il futuro paziente è ovviamente da non ricercare o da limitare (come già Freud ci avvertiva!), tuttavia sappiamo che ciò può accadere, e se accade, molto dipende dalla nostra capacità professionale, attenta anche all’etica .

Contatti reali precedenti possono essere di forte ostacolo al contatto empatico autentico – come nel caso di una terapeuta che aveva avuto, se pur in veste di psichiatra e non di terapeuta, un contatto precedente con una paziente carica di ostilità che poi la ricerca a distanza di anni: la terapeuta rivive la stessa profonda irritazione di allora, e sente difficile anche darle il primo appuntamento. All’incontro la terapeuta, consapevole dei propri sentimenti ‘preformati’, deve fare forte appello alle proprie capacità empatiche e riesce così a permettersi di essere investita dal dolore della paziente, a vederla con occhi diversi, a preoccuparsi per il suo stato psichico grave – trovando una possibilità nuova di contatto e di cura.

Non sempre, tuttavia, la conoscenza precedente è solo ostacolo – come nel caso di una terapeuta che in un’occasione scientifica aveva notato una giovane relatrice che l’aveva colpita per l’intelligenza brillante e il comportamento “solare”; con questa immagine attende la paziente che tempo dopo la cerca per una psicoterapia; all’incontro però, stenta a riconoscerla tanto la vede spenta, disperata, in una depressione così grave da farle quasi dubitare di riuscire ad aiutarla. Nel corso della terapia la terapeuta mantiene il ricordo di averla vista precedentemente in condizioni funzionanti e ciò le consente di conservare dentro di sé la parte ‘viva’ della paziente, e di utilizzarla nel lavoro analitico ( Cassese, Suman, 1995).

Un impatto forte tra le emozioni dell’attesa e quelle dell’incontro avviene quando ci capita di incontrare un paziente molto diverso da quello sognato – caso frequente e particolarmente difficile quando le fantasie sono troppo idealizzanti… una trappola nella quale rischiano di cadere in specie i terapeuti in formazione ( ma non solo…).

E’ il caso per es. di una giovane terapeuta che attende ansiosa, carica di fantasie idealizzate sulla paziente e su di sè, suscitate sia dall’inviante che dalla paziente stessa nella prima telefonata, l’incontro con la sua prima paziente, che nel primo colloquio si rivela subito ben diversa dalla paziente ideale attesa – rapidamente la terapeuta coglie questa diversità e attraversa una serie di stati d’animo diversi dal disorientamento alla delusione, e infine alla calma quando riconosce ed accetta la caduta dell’idealizzazione e riesce a vedere la paziente e se stessa come persone reali – solo allora, in un campo relazionale finalmente autentico può cominciare a figurarsi la possibilità di un progetto di lavoro insieme.

Come una madre può trascorrere l’attesa con vuoto di rappresentazioni materne (per paura, per sospetta patologia del bambino, per costellazioni psichiche particolari, per situazioni di vita che non le consentono altro) così può accadere che un terapeuta arrivi all’incontro con un vuoto di rappresentazioni, e questo determina una grande difficoltà di avvio della relazione terapeutica.

Ricordo per es. il caso di una giovane terapeuta in formazione che si trova ad avere l’invio di una bambina per la psicoterapia, in modo urgente e senza troppa conoscenza della sua storia: sa solo che ha subìto un trauma gravissimo e che da allora ha avuto collocamento presso diversi nuclei familiari, e ha avuto anche una precedente terapeuta. I tempi brevi e sbrigativi dell’invio, la paura determinata dalla storia traumatica, l’ansia di subentrare in una relazione con una bambina che ha vissuto tanti cambi di relazioni significative, rendono impossibile alla giovane collega in formazione di vivere l’attesa preparandosi all’incontro. “Sono giunta alla prima seduta senza riuscire a crearmi neppure un’immagine approssimativa di lei” racconta la terapeuta, e la loro relazione, infatti, sarà difficile per lunghissimo tempo.

Se quest’ultimo era un esempio di assenza di attesa, scelgo di concludere con un esempio nel quale, invece, c’è solo attesa – un’ attesa che continua anche dopo l’unico incontro che è stato possibile tra terapeuta e paziente, ma che è comunque ‘un’attesa/spazio terapeutico’: una psicoterapeuta viene contattata nel periodo di vacanza da una paziente , che con voce da bambina la cerca insistentemente, ma una volta ottenuto l’appuntamento lo rimanda adducendo un impegno dei genitori. La voce flebile, il richiamo ai genitori suscitano nella terapeuta l’immagine di una bambina, forse anoressica, inviata ma poi portata via da genitori ambivalenti, e l’aspetta pazientemente, ‘maternamente’ di appuntamento in appuntamento, puntualmente ..rimandati. Quando infine s’incontrano, la terapeuta trova che la ‘sua’ bambina in realtà è una donna già ultratrentenne, molto sofferente, davvero anoressica, che cerca aiuto per un problema collegato alla maternità. La terapeuta nel colloquio parla pochissimo, sente che deve accoglierla ma non spaventarla ( la paziente può digerire solo poco cibo per volta!). La paziente si congeda mostrando gratitudine ma poi rimanderà sempre i successivi appuntamenti fissati, telefonando, scusandosi, cercando di mantenere il controllo, anche manipolatorio, sulla terapeuta senza ancora potersi veramente affidare. La terapeuta tuttavia continua a mantenere un posto per lei nella propria agenda, ad attenderla pensandola e facendo fantasie sul suo stato, percependo il bisogno di lei di essere tenuta in mente. L’incontro avvenuto tra loro non ha né aperto né chiuso l’eventualità del trattamento: restano in attesa una paziente non pronta ma che comunque chiede uno posto per sé, e una terapeuta che accetta di conservare uno spazio mentale per lei.

Per tutti noi, quando restiamo in attesa e ne sperimentiamo l’ansia e la curiosità, la tolleranza paziente, l’irritazione o il desiderio, e quella “nube di incertezza” (Bion) che sempre ci avvolge di fronte ad un esperienza nuova, mi piace leggere in questo esempio un messaggio di fiducia: senza una buona attesa è difficile che ci sia un buon incontro.

Bibliografia

Etchegoyen R.H. (1990), I fondamenti della tecnica psicoanalitica, Roma, Astrolabio

Fano Cassese S., Suman A. (1995), Dal primo incontro alla trasformazione transferale, Congresso di Roma della SIEFPP

Ferrara Mori G. (2008), Un tempo per la maternità interiore, Roma, Borla

Freud S. (1913), Inizio del trattamento, OSF

Lapi I. (2009), Presentazione di ‘Un tempo per la maternità interiore’, Università degli Studi di Bologna, in www.maternitainteriore.com

Lapi I. ( 2010), Il pensiero materno della cura, Contrappunto, n.45

Suman A., Brignone A. (2001), “Transference, Countertransference, Society and Culture: before and during the first encounter”, British Journal of Psychotherapy Vol. 17

Vallino D. (2004), Essere neonati, Roma, Borla