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Ferruta A. (2016). Diagnosi e setting come primo atto di cura

Testo della relazione presentata nella Giornata di Studio “Lo spettro della follia – diagnosi e storie cliniche” (Firenze, 17 settembre 2016), che pubblichiamo per gentile concessione dell’Autrice.

La ricerca di una diagnosi oggettivante e la precipitosa spinta a un’immediata presa in carico annientante la soggettività del paziente spesso si scontrano nella mente del terapeuta che incontra per la prima volta un caso che presenta aspetti patologici di una certa gravità. La risultante di questo scontro interiore può essere un’incertezza paralizzante: da un lato il terapeuta va alla ricerca di uno schema diagnostico con il quale mettere a distanza il caso clinico, da un altro lato si sente attraversato dalle proiezioni potenti di una richiesta di aiuto, che riconosce autentica e pressante, da parte di una persona alla ricerca di un contenitore vivente. Eppure una dimensione relazionale specifica per potere comunicare con quel paziente deve essere trovata, nella forma di un inquadramento clinico che scaturisca dalle prime dinamiche di un incontro tra due persone.

E’ sull’importanza critica del primo incontro (inteso come una o più sedute prima di configurare una proposta di cura) con un soggetto sofferente che intendo soffermare la mia attenzione: Protos Monos (Ferruta, 1995), ogni incontro che avviene in un contesto che vede presenti l’attesa inconscia di una mano e la spinta interiore a andare verso uno sconosciuto è unico, se riesce a toccare il nucleo inconscio di solitudine e di socialità collocato al centro di ognuno.

Un quadro di Louise Bourgeois che si trova alla Modern Tate Gallery può rappresentare la tensione dinamica del Primo Incontro tra due soggetti nel contesto speciale di una situazione di cura.

Louise Bourgeois “TEN AM IS WHEN YOU COME TO ME” 2006

10 am is When You Come to Me è un lavoro consistente in 20 fogli per la trascrizione della musica che raffigurano le mani dell’artista e del suo assistente Jerry Gorovoy. Le mani dell’artista indossano all’anulare un anello. Il primo foglio rappresenta un orologio con le lancette alle 10, composte dalle figure nude di un uomo come minuti e di una donna come ore. Il titolo 10 am is When You Come to Me si riferisce all’ora in cui Jerry arrivava nel suo studio a lavorare con lei, salvandola letteralmente dal precipitare nel vuoto e nel buio e a riprendere invece una consuetudine affidabile di dipendenza e supporto.

L’assetto mentale psicoanalitico permette di fare di ogni nuovo incontro con un paziente  un’occasione unica, nella quale si possono mettere in moto dinamiche inconsce relazionali utili per uno sviluppo terapeutico.

La forza dinamica che rende questo incontro potente e trasformativo è quello che Winnicott (The Value of the Therapeutic Consultation, 1965) indica come il sogno fatto dal paziente (sogno vero e proprio o sogno della veglia) nella notte prima di incontrare l’analista, cioè l’attesa e la fiducia di potere incontrare una persona disponibile a comprenderlo e ad aiutarlo. Tale transfert di attesa di incontrare l’oggetto di cui si ha bisogno può essere considerato presente in ogni consultazione con un medico da parte di una persona sofferente che si trova in una condizione di non sapere di che cosa soffre e che fare.

Winnicott si interroga su questa densità e profondità inconscia del primo incontro e individua un elemento squisitamente psicoanalitico che solo lo psicoanalista può utilizzare a fondo: “The patient brings to the situation a certain measure of belief or of the capacity to believe in a helping and understanding person”. Si sofferma a sottolineare la diversità degli incontri con psichiatri che raccolgono l’anamnesi, o che vedono prima un familiare per raccogliere notizie: lui invece vuole entrare in relazione con l’elemento inconscio del paziente che ha l’aspettativa che esista qualcuno che lo può aiutare e lui analista è lì per dare corpo e voce a questo elemento dinamico, più importante di qualsiasi informazione dettagliata sulla storia. Questo metodo contiene elementi vitali, che permettono di verificare il grado di integrazione e la capacità di sostenere tensioni e conflitti del soggetto in questione. E’ la forza inconscia che mette in moto un processo dinamico di potenziale cambiamento.

Il terapeuta  si sente come attanagliato in una morsa tra il formulare una diagnosi rassicurante il terapeuta stesso e il desiderio di proporre un’immediata presa in carico che vada incontro alla pressante domanda inconscia di cura del  paziente.

Nel corso della cura analitica di alcuni giovani pazienti, quelli che siamo soliti collocare nella categoria del breakdown giovanile, mi sorprendo spesso a pensare a che cosa sarebbe stato di loro prima della legge Basaglia, a quale destino asilare sarebbero andati incontro, nel passare dalla chiusura narcisistica nel loro isolamento psichico alla chiusura in una diagnosi di schizofrenia.

Penso a Jacob, un giovane 18enne appassionato di astronomia e bloccato dalla paura claustrofobica dei luoghi chiusi, a partire dalla metropolitana necessaria per uscire dal collegio in cui vive, per seguire i suoi studi alla ricerca di spazi stellari. Mi comunica che viene su indicazione del terapeuta della madre  depressa da sempre che vive in un’altra città.

In un attimo, il legame con la madre distratta, che non lo guarda, esplode nella mia mente in seduta, come espressione della ricerca di una relazione insieme fermissima e liberatoria, contenuta in questa semplice comunicazione di cronaca, ma fatta nel contesto di una situazione analizzante ad altissimo potenziale di dinamiche inconsce. Gli tendo la mano, nel senso che gli propongo un percorso analitico, e il viaggio inizia, con molte traversie. Gli offro una struttura rigida di accoglienza (due sedute alla settimana, in giorni e orari fissati), un setting sicuro (Ferruta, 2013) e insieme una fluttuazione libera nei suoi pensieri, lasciando per il momento da parte la ricostruzione di un’anamnesi dettagliata. Nel corso del trattamento spesso sarò la madre distratta, spesso sarò la madre troppo presente, ma sempre sono come nel primo incontro un oggetto nuovo che ha interesse per il suo sviluppo psichico.

Nel primo incontro (inteso come un’unica seduta o alcune sedute utili perché si dispieghi il transfert con modalità utilizzabili per il terapeuta) è fondamentale avere la disponibilità all’ascolto e a cogliere l’elemento transferale vivo, la mano tesa nascosta: “Mi manda il terapeuta di mia madre”. In questa comunicazione di Jacob stanno insieme la diagnosi e la terapia, cripticamente intrecciate, un groviglio da cogliere al volo come il messaggio in una bottiglia, per avere poi il tempo e l’interesse per leggerlo, comprenderlo e interpretarlo.

Proviamo a decifrarlo. E’ come se Jacob dicesse: ‘Io non riesco ad uscire di casa e a cercare la mia vita, la mia strada, la mia ragazza, che desidero ma sento a distanze stellari, irraggiungibili; sono prigioniero di un legame a cui non voglio/non posso rinunciare, al desiderio di uno sguardo che si accorga della mia esistenza. Solo chi riuscirà a curare mia madre e ad aiutarla a rivolgere lo sguardo su di me mi potrà rendere libero da questo imprigionamento. Per ora sono come il prigioniero che guarda alle stelle attraverso le grate della finestra della sua cella.”

Naturalmente tutto questo sviluppo della comunicazione di cronaca di Jacob è frutto del lungo lavoro fatto insieme, otto anni di lavoro quasi giunto al termine. L’importante nel primo incontro era cogliere la sua mano tesa, la richiesta insieme di casa e di stelle, di chiusura e di fuga. Un ragazzo, solo, proveniente da un’altra città, chiuso in collegio, riesce a chiedere una mano se un altro dà voce al suo desiderio di uscire da un imprigionamento in una relazione annullante la sua esistenza. È quella mano tesa che è importante cogliere, l’elemento transferale in atto. E’ necessario che il terapeuta tolleri di non avere le idee definitive e definitorie sulla diagnosi, e che però sia sintonizzato sulle dinamiche in atto che si stanno sviluppando: fiducia nel terapeuta inviante, sfiducia nella possibilità di trovare qualcuno che si occupi di lui. Nel suo vissuto, se non è riuscita a occuparsi della sua crescita psichica la madre, chi mai potrà avere il desiderio di farlo?

Come terapeuta, assisto alla fluttuazione nella mia mente di varie configurazioni diagnostiche (penso: è un giovane schizoide) e di possibili interpretazioni precoci forzate (potrei dirgli: forse non sei tu che vuoi iniziare un percorso psicoterapeutico e ti senti mandato da qualcun altro che in realtà è interessato non a te ma a tua madre, come forse tuo padre stesso che è disposto a pagarti la terapia). Niente di tutto questo accolgo: diventerei anch’io la madre distratta e concentrata sulle sue preoccupazioni, nella forma delle sue pregiudiziali categorie, diagnostiche o interpretative. Cerco invece di afferrare la forza transferale della comunicazione, e gli dico: “Deve essere stato difficile arrivare fin qui. Potremo fare insieme un cammino verso esperienze nuove.”. Mi rendo conto dopo che la mia comunicazione avviene in una forma impersonale, (‘Deve essere stato difficile…’) che non  colloca Jacob nella configurazione di un Io che per ora è assente, proprio come in alcuni casi gravi descritti da Bollas e Alvarez, schizofrenici o autistici.

Incominciamo un percorso analitico che dura da otto anni e che ha il suo nucleo di forza e di debolezza in quel legame con la madre depressa, da trasformare in un legame con un oggetto interessato a lui perché possa muoversi verso le stelle. In questo caso, l’intervento che ha concluso il primo incontro e che ha dato avvio al percorso è stato insieme diagnostico e terapeutico, è stata la valutazione della serietà e gravità della condizione psichica di Jacob e insieme la consapevolezza dell’energia e della forza presenti in lui alla ricerca di una via d’uscita, alternativa ad altre fluttuanti nel corso delle comunicazioni che si sono sviluppate tra noi (suicidio materiale, alluso implicitamente, o morale, nella chiusura in comportamenti fobici o autistici).

La scelta preconscia da parte mia come terapeuta di rivolgermi a Jacob con un’espressione verbale impersonale risulta convergente con le considerazioni di Anne Alvarez sui diversi livelli di approccio con pazienti gravi. Anne Alvarez (2012) pensa che con questi pazienti il terapeuta debba stare attento alla vitalità emotiva del paziente: presentando alcuni casi clinici, mette in evidenza che a volte può essere meglio evitare di indicare chi sta avendo l’esperienza e utilizzare forme di espressione impersonali per alludere all’esperienza che sta avendo luogo e prendendo forma. Dire ad esempio ‘è sconvolgente quando…’ può essere un modo per nominare e descrivere l’esperienza che sta venendo alla luce, prima di chiarire se c’è un soggetto che se ne può fare carico e riconoscerla come propria, in quanto condivisa con un’altra mente.

Nel primo incontro l’elemento decisivo da cogliere è l’embrionale sviluppo transferale in atto, sviluppo transferale che da un certo punto di vista è ripetizione di pattern appartenenti alla storia del paziente che vengono riattualizzati nella relazione terapeutica, ma che in parte è una nuova edizione, sollecitata dall’incontro con una persona sconosciuta che mette in moto aspetti emozionali anche minimali mai utilizzati.

Bollas (1992) afferma che l’individuo è evocato dagli incontri con gli oggetti, che gli danno l’opportunità di esprimere e conoscere aspetti inconsci sconosciuti di sé: siamo iniziatori della nostra esperienza e anche iniziati dalla nostra esperienza, by desire and by chance. L’esistenza di una vita psichica inconscia che viene giocata nell’incontro con gli altri costituisce un patrimonio di valore inestimabile: “Indipendentemente da quanto bene possiamo essere analizzati, noi saremo sempre un soggetto che solo, sempre parzialmente conosce. In parte conosce l’altro. In parte conosce se stesso. In parte conosce la vita. La maggior parte della nostra vita é  vissuta inconsciamente, in dialogo con l’inconscio degli altri, all’interno del campo dei processi sociali inconsci. “(p. 116-117)

Al terapeuta è chiesta la capacità di contenere il massimo di diversità possibile, dandovi forma, utilizzando lo spazio inconscio sconosciuto. Per far questo, grande importanza ha il primo incontro con il paziente: il rischio per il paziente è quello di mancare questa chance,  di vedere sfuggire tra le mani l’occasione di esprimere aspetti inconsci potenziali, il desire, e, per il terapeuta, di riprodurre il traumatismo dei familiari e dell’ambiente di fronte al primo manifestarsi della sofferenza. Questa è anche, come Freud insegna, già un tentativo di trovare una via d’uscita a una situazione emozionale diventata invivibile, perché non più gestibile con rimozione, o altre difese (scissione, dissociazione, evitamento, diniego, isolamento). L’emozione emerge nella sofferenza che spinge la mano tesa nel transfert del primo incontro.

Gli attuali sviluppi della psicoanalisi offrono la possibilità di comprendere meglio l’importanza decisiva dei modi in cui avviene questo incontro e di pensare modalità opportune per renderlo trasformativo. Winnicott (1965a) ritiene che, quando i pazienti sono regrediti a uno stato di dipendenza sprovveduta, come può avvenire in un primo incontro alla soglia di uno scompenso, qualunque sia la parola detta dal terapeuta, questa viene percepita come seduttiva e quindi inglobante il soggetto nell’oggetto seduttivo, oppure come persecutoria, come invadenza aggressiva e intrusiva. Per il terapeuta si tratta di navigare in queste acque difficili, dando il massimo spazio possibile all’ascolto e  al riconoscimento dell’alterità embrionale del soggetto che gli viene incontro.

Il primo incontro ha a che fare dunque con la natura relazionale della formazione della psiche umana: può un essere evento unico e occasione di una nuova nascita psichica.

 

Drammatizzazione e Ascolto

Pensando sempre ai due paradigmi che si attivano nella mente del terapeuta in occasione del primo incontro, diagnosi e  interpretazione, entrambe dimensioni riflessive distanzianti, ritengo preziosa la sottolineatura di Bleger che individua la specificità del metodo psicoanalitico. La psicoanalisi, osserva Bleger (1969), è drammatica, e non semplicemente un metodo che descrive stati e movimenti psichici o che esplicita significati inconsci. La psicoanalisi è drammatica, nel senso di ‘teatrale’: si tratta di interazioni tra persone e non tra concetti. E’ drammatica nel senso che mette in scena la relazione tra due soggetti in un contesto sicuro, ma nel quale nessuno dei due sa che cosa avverrà, come l’altro risponderà, quali emozioni si scateneranno. Ci sono, direbbe Bion (1974), due persone spaventate in una stanza. Ma proprio questa drammaticità interattiva permette di non seguire linee guida già predisposte, e di attivare uno scambio nel quale le forze psichiche presenti in campo possono essere utilizzate per uno sviluppo, per un divenire, anche per i casi più arcaicamente arroccati in un dolore o in un legame difficile da abbandonare, perché individuante, come quello di Jacob con l’oggetto primario (apprenderò poi che a causa del lavoro del padre hanno cambiato spesso città e paese; Jacob stesso è nato nell’altro emisfero).

La risposta del terapeuta deve essere quella di mettere a disposizione un ascolto ampio e partecipe, utilizzando questo transfert fiduciario come un elemento per capire e curare.

L’assetto mentale psicoanalitico offre un ascolto aperto, in una condizione libero-associativa, nella quale il terapeuta lascia che il processo prenda avvio, fino al momento in cui una configurazione, frutto dell’interazione relazionale tra inconsci, prende la forma del problema nucleare (the core problem) che ha suscitato la richiesta.

L’assetto mentale è fatto di ascolto delle emozioni che si manifestano nel campo relazionale, di libertà associativa, di esposizione all’incontro con il non conosciuto e con l’alterità, di disponibilità  a prendersi cura.

Una modalità fondamentale da utilizzare nel primo incontro è la posizione di ascolto da parte del terapeuta, una posizione che ha un valore non tanto contingente-descrittivo, ma ‘metaconoscitivo’: il terapeuta sa che occorre incontrarsi con qualcosa che il paziente stesso consciamente non sa, da cui è detto. Questa condizione trova il suo più naturale accoglimento nell’incontro con un osservatore partecipe, che sia ispirato da un’umana e viva curiosità per quello che può accadere, a cui si appresta ad assistere. E’ necessario cercare di tollerare di non sapere esattamente con che paziente si ha a che fare, in che quadro psicopatologico lo si possa collocare, e rischiare di avventurarsi con lui nel suo mondo: è la posizione mentale del ‘ senza memoria e senza desiderio’ bioniana.

Uno psicoanalista italiano, Enzo Morpurgo (1998), ha parlato dell’ascolto come di uno spazio mentale libero per l’accoglienza dell’altro: la solitudine personale del terapeuta si popola del “desiderio di cogliere il desiderio dell’altro di essere colto”. (1998, 59). E’ il desiderio fondante che lo fa analista, quello di aprire il proprio sé perché la comunicazione possa stabilirsi. Morpurgo ha sottolineato la diversità tra quello che chiama dialogo mondano, attento all’interazione media comune, ritenuta patogena, e la peculiarità del dialogo analitico, aperto all’ascolto della sofferenza dell’altro come portatore di un bisogno, quello di mettere il male nell’altro, e di apparire come un individuo diverso dal se stesso abituale. Enzo Morpurgo ha chiarito il carattere etico dell’ascolto analitico, come ascolto che non è rivolto a esercitare una pressione sull’altro, nemmeno quella di ottenere una risposta, ma che rappresenta l’ascolto dell’altro che lo costituisce come soggetto diverso da sé e come tale lo riconosce e lo accetta, oltre intenti suggestivi, operativi, ammaestrativi. L’ascolto come matrice costituiva dell’alterità, ma anche della soggettività del terapeuta, che, pur  trovandosi in un assetto professionale, con compiti quindi anche pratici di cura e di protezione, può costruire uno spazio etico di ascolto.

L’ascolto riguarda anche le risonanze emotive che il terapeuta ritrova dentro di sé, i suoi controtransfert, come strumento di comprensione di quello che sta avvenendo nella comunicazione tra inconsci. L’essenziale è non interferire nella dinamica con la quale si va configurando il transfert in quella speciale situazione che è il setting del primo incontro, nel quale prende avvio una comunicazione tra inconsci. In incontri successivi, stabilito un contatto intimo in una situazione di ascolto partecipe, si potranno raccogliere elementi informativi utili, all’interno del contatto relazionale stabilito con una mente ‘understanding and helpful’.

Molte esperienze cliniche degli ultimi 20 anni ci confermano che si rivolgono a Pronto Soccorso degli ospedali persone in preda a crisi di ansia acute, accompagnate da sintomi somatici, tachicardia, sudorazione, senso di morte. Quasi sempre la dimissione avviene, dopo un controllo dei parametri vitali, con una prescrizione di psicofarmaci. Eppure, l’esperienza clinica di consultazioni e trattamenti psicoanalitici ci permette di riscontrare che il dispositivo concettuale e terapeutico della disciplina psicoanalitica costituisce uno strumento elettivo efficace per queste situazioni. Uno specifico di queste crisi è proprio l’urgenza di correre via da un situazione che sembra senza uscita, prossima alla morte: la folla di un concerto, il tunnel di una metropolitana, il viaggio in aereo, un impegno di lavoro stringente: ‘voglio scendere’, interrompere questo stato delle cose. E così si prende la strada del Pronto Soccorso. Lì l’offerta è omologa al disturbo: uscire al più presto dall’angoscia con le rassicurazioni delle analisi strumentali e la prescrizione di ansiolitici. Così si cancella il sintomo, pronti a ricadervi la prossima volta.

Si possono approfondire le motivazioni di questa irruzione improvvisa nella mente e nel corpo di qualcosa che non può più aspettare, urge, preme, vuole fare sentire la sua voce: spesso si tratta di esperienze di angoscia vissute nell’infanzia in epoche preverbali e lasciate da parte dormienti e che qualche evento della vita risveglia; spesso sono sacche di energie vitali inespresse che sono in attesa di qualcuno che le sappia utilizzare; spesso sono sogni di uscire da un ritiro che impoverisce le emozioni del soggetto. Si tratta di fughe nelle somatizzazioni o nelle azioni, di ricerche di evacuazioni di una sofferenza insopportabile, di allontanamenti o evitamenti da una condizione insostenibile che non ha trovato un ascolto, né una capacità di stare con e di prendere una forma di comunicazione appartenente a un contesto relazionale umano vivo.

La ricerca di un interlocutore vivo (Alvarez, 1992) può manifestarsi in diverse forme criptiche: nella forma del silenzio condiviso, o delle espressioni corporee che nelle tracce dermatologiche rendono visibile qualcosa che si è cercato di occultare, o con somatizzazioni non nascondibili come sudore o tremore, che rivelano la tensione di stare a contatto con un altro, desiderato ma sentito immediatamente come sorgente di un prepotente narcisismo che annienta tutti segni di una potenzialità di comunicazione trattenuta. Tutte queste manifestazioni si possono cogliere come espressioni di sé dirette a un interlocutore possibile, cercato e desiderato: alcune assumono la forma più simbolizzata di immagini che compaiono improvvisamente della mente del terapeuta, altre la forma della parola come condensazione di suono e significati associativi (come ‘Cuba’, parola quadrata a cui un paziente associa conflitti vacanze incubi), altre la forma della traccia condensata rappresentativa di un discorso più complesso (to match: parola che nel caso di un paziente allude a un problema di coppia e anche alla difficoltà di integrare diversi funzionamenti razionali e poetici).

L’ascolto analitico propone una cura apparentemente paradossale: incontrare la voce inconscia che vuole farsi sentire e darle posto nella vita personale di una relazione interumana in forme tollerabili e talvolta anche piacevoli per i due interlocutori, senza più sentirsi costretti a fuggire in un Pronto Soccorso o in un malessere somatico. Una condizione necessaria riguarda i limiti di tenuta psichica del terapeuta che si mette in relazione al paziente: non sono definibili a priori, ma devono essere valutati caso per caso nella dinamica della consultazione, come una temperatura tollerabile in cui potere stare e comunicare con l’altro da sé di cui prendersi cura.

Attualmente, sappiamo molto di più sul ruolo che l’angoscia ha nei primi periodi della vita: spesso esperienze emozionali sopraffacenti vengono recepite in un sistema di memoria dissociato (Bromberg, 2011), in cui vien meno la percezione della continuità del vissuto di sé e i vissuti non possono essere registrati in una forma elaborabile che entri a fare parte della propria vita psichica (Schore, 203). In certe circostanze questi vissuti non elaborati fanno irruzione nella vita mentale del soggetto e producono stati di terrore senza nome e di paura del crollo (Winnicott, 1963?) che non può essere elaborata dall’individuo come propri pensieri, sentimenti, percezioni, sensazioni.

L’accenno a un’altra situazione clinica può essere utile per esplicitare questa dimensione drammatica del primo incontro, che permette di trovare una via d’uscita alla strettoia tra diagnosi e interpretazione, per imboccare un’altra strada, quella dello sviluppo transferale, all’insegna dell’ascolto e della drammaticità.

Cesare, un uomo di successo, di una cinquantina d’anni, con importanti responsabilità manageriali chiede un appuntamento: si sente depresso, ha pensieri autolesivi, vuole dei farmaci. E’ alla seconda esperienza matrimoniale, con figli dalla prima e dalla seconda moglie. Si sente sconfitto, fallito, proprio lui che come professionalità recupera imprese in crisi.

Nel secondo incontro inizia a parlare immediatamente, dicendo che in una relazione cerca la pienezza. Io sorrido, confrontando dentro di me il desiderio di quest’uomo grande e grosso e disperato con il desiderio del bambino di raggiungere la madre a conferma della propria importanza e potenza sull’oggetto. Mi chiede perché sorrido: gli dico che, nonostante le sue realizzazioni  familiari e professionali, si sente fallito nell’intento di riuscire sentirsi importante per qualcuno,  come il bambino quando riesce a fare sorridere la madre. Allora dice che lui vorrebbe fare ridere la moglie, come gli accadeva un tempo. Penso a Ninotchka, il film di Lubitsch nel quale per la prima volta la Garbo ride, e alla storia dell’imperatore che cerca qualcuno che faccia sorridere il principe infelice. Gli dico che si sente l’imprenditore che fallisce nel desiderio di fare sorridere l’oggetto. Da questo contatto con il nucleo affettivo relazionale primario non simbolizzato possiamo ripartire e ritrovarlo lungo il percorso in diverse situazioni che stanno alla base della sua sofferenza acuta e del suo senso di fallimento e lasciarlo evolvere in nuove modalità relazionali.

I cambiamenti avvengono innanzitutto nella mente dell’analista che assume un assetto onirico, nell’ascolto di quale oggetto il paziente ha sognato di incontrare attivando una comunicazione tra inconsci, sulla base di una sofferenza psichica acuta e profonda che lotta per emergere e farsi sentire. L’inconscio dell’analista è disponibile a incontrare quello del paziente, per acquisire non tanto informazioni dettagliate sulla sua storia (anamnesi) o sulla sua sintomatologia (diagnosi da DSM), ma una conoscenza relazionale implicita relativa a un pattern che ha preso forma nelle interazioni primarie e che può diventare quel nucleo affettivo relazionale da cui prende avvio una trasformazione. Il paziente esperimenta, spesso per la prima volta, la possibilità di una soggettivazione del suo modo di essere in relazione con l’altro da sé; l’analista con la sua soggettività e revêrie coglie nelle comunicazioni inconsce del paziente la possibilità di sviluppi futuri, emergenti da quella parte segregata e sottratta al contatto potenzialmente vivificante con l’altro, e funziona da oggetto trasformativo nella direzione di sviluppo di nuove possibilità identificatorie.

 

 

Protos Monos: il primo incontro come primo momento di diagnosi e cura

 

Ci possiamo chiedere se i parametri e le indicazioni di qualità psicodinamica proposti siano sufficienti, se non si corra il rischio di negare la gravità di un caso e di sottovalutare l’urgenza di interventi farmacologici sedativi o di interventi ambientali protettivi di custodia.

Ritengo che la dimensione dell’ascolto in un setting predisposto e l’interazione drammatica con il paziente permettano di valutare la criticità che nella relazione si dispiega e di intervenire con opportune iniziative che prendono forma al tempo stesso nella relazione e nella mente del terapeuta. Comprendere in un’interazione dinamica la situazione critica del paziente permette di riconoscerne la gravità e di offrire il contenimento necessario, contenimento mentale e /o farmacologico o ambientale, senza rinunciare alla tensione dialogica.

Le recenti riflessioni di due psicoanalisti che si cimentano con l’incontro e la cura di casi gravi ci aiutano ad affrontare questa non facile impresa: Christopher Bollas e Anne Alvarez.

Bollas nel suo libro Se il sole esplode. L’enigma della schizofrenia (2015), percorre proprio queste strade, adottando con pazienti gravissimi una modalità di ascolto dialogico-narrativo, che ovviamente richiede un lungo percorso di trattamento, per affrontare l’enigma del rischio di perdere la propria mente. Osserva che “essere un bambino significa sopportare per un tempo prolungato una condizione  in cui la mente umana è più complicata di quanto il Sé possa normalmente sopportare. (…) Quando cedono le difese contro la complessità della mente, ci si può sentire sopraffatti da emozioni insopportabili. Il Sé soccombe.”. (XII-XIV) A quel punto è necessario un terapeuta  che possa lavorare intensamente con il paziente.

In un primo tempo sembra che Bollas ricada nella trappola diagnostico-definitoria evacuativa della tensione, ma non è questa la sua ottica. Bollas osserva che lo schizofrenico elimina sé come soggetto, si assenta cosificandosi: “Non sapremo mai se la schizofrenia sia l’esito di cause filogenetiche, genetiche o intrauterine, di eventi legati alla prima infanzia, alla relazione madre-bambino, al linguaggio o alla famiglia, se sia conseguenza di uno shock sessuale o di un incidente reale. E’ chiaro che si tratta di un’altra forma dell’essere umani.” (155) Bollas ritiene che sin dall’inizio con questi casi sia necessaria la presenza di un interlocutore terapeutico che ha la funzione di ripristinare  l’egemonia narrativa dell’Io. Pensa che a queste persone debba essere offerto tempo per parlare, per arrivare a pronunciare la parola Io: “Mentre paziente e  analista rivisitano nel dettaglio quanto è accaduto nel recente passato, questo atto di storicità e di narratività diventa il collante che ripristina il Sé e ne impedisce l’ulteriore scissione e frammentazione . (…) Al contrario, il paziente perde il contatto con la propria mente a causa di una pesante medicalizzazione e si ritrova separato dalla coerenza narrativa, perché nessuno gli consente di parlare. E’ tragico che il trattamento che gli viene riservato diventi il principale agente di consolidamento del processo schizofrenico. “(146) Per questo è importante mettere a disposizione del paziente sconosciuto un interlocutore che lo ascolta, anche quando sta tacendo.

L’altro autore, Anne Alvarez (2012), da tempo mette in evidenza l’importanza della dimensione di agency nei bambini, la necessità vitale di operare come soggetti attivi nel mondo e di non sentirsi solo oggetto di comunicazioni che restituiscono proiezioni che non sono in grado di riconoscere come proprie, e che troppo spesso sono il prodotto dell’attività elaborativa a una voce sola del terapeuta. Ritiene che non sia facile trovare un equilibrio tra l’essere troppo intensi e quindi invadenti, e l’essere vissuti come troppo lontani o troppo deboli. Molto spesso con i casi gravi il primo incontro e le prime fasi di terapia avvengono in un’area nella quale si è alla ricerca di, per dirlo con le sue parole, ‘un cuore che pensa’, cioè un grumo, un nucleo di affetti che cercano di prendere forma grazie anche all’interesse di qualcuno alla loro presenza/esistenza, alla possibilità percepita di essere agenti in una relazione. Come Jacob, ‘mandato’ dal terapeuta della madre, ma purtuttavia presente; come Cesare, schiacciato dall’impotenza a sentirsi capace di muovere affetti nell’oggetto, non fosse altro che un sorriso.

L’inizio di un percorso è insieme ascolto e drammatizzazione, ipotesi diagnostica psicodinamica e inizio di cura. E’ un’esperienza unica, Protos Monos.

 

 

 

Bibliografia

 

Alvarez A. (1992). Il compagno vivo. Roma, Astrolabio, 1993.

Alvarez A. (2012). Un cuore che pensa. Roma, Astrolabio, 2014.

Bion W. R. (1974).  Il cambiamento catastrofico. Loescher, Torino, 1981.

Bollas C. (1992). Essere un carattere. Borla, Roma, 1995.

Bollas C. (2015). Se il sole esplode. L’enigma della schizofrenia. Raffaello Cortina Editore, Milano, 2016.

Bleger J. (1969). Theory and practice in psychoanalysis: psychoanalytic praxis”,  Int.J. Psycho-Anal., 93, 993-1003.

Bromberg P.M. (2011). L’ombra dello  Tsunami. Raffaello Cortina Editore, Milano, 2012.

Ferruta. A. (1995) Protos Monos. Il primo incontro con il paziente in un’istituzione curante. Psiche, 2,  3, 167-183.

Ferruta A. (2013). Setting analitico e spazio per l’altro. Rivista di Psicoanalisi,3, 607-622

Morpurgo E. (1998). Chi racconta a chi? Angeli, Milano.

Schore A.N. (2003). La regolazione degli affetti e la riparazione del Sé. Roma, Astrolabio, 2008.

Winnicott D. W. (1963?). La paura del crollo. In (1989). Esplorazioni psicoanalitiche. Raffaello Cortina Editore, Milano, 1995.

Winnicott D. W. (1965a). Utilità della consultazione terapeutica. In (1989). Esplorazioni psicoanalitiche. Raffaello Cortina Editore, Milano, 1995.

Winnicott D. W. (1965b). Dissociation revealed in a Therapeutic Consultation. In (1984). Winnicott C., Shepherd R., Davis M.(ed.). Deprivation and delinquency / D.W. Winnicott.  Routledge, London, 1990.

 

 

 

 

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