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Boccara P. (2013). Quando i fenomeni clinici possiedono il gruppo di lavoro.

Testo della relazione presentata nel terzo seminario del ciclo ASL-SPI “Claustrofilia-claustrofobia: quando la relazione di cura non si trasforma” (8 Nov, 22 Nov, 06 Dic 013) che pubblichiamo per gentile concessione dell’autore.

Sala del Giardino d’Inverno, Istituto Montedomini, Via de’ Malcontenti 6 Firenze

 

I SERVIZI

 

Il panorama concreto e psichico a cui gli operatori dei servizi pubblici (psicoanalisti e non) assistono oggi, è nel tempo molto cambiato ed è spesso inasprito dagli eventi. Tutto sembra mutare ( e muta davvero) e il contesto in cui lavoriamo si riscrive in codici che prima sembravano impensabili e che invece ora diventano sempre più evidenti nel giorno dopo giorno.

Se in questo particolare momento (come da trent’anni a questa parte) serve difendere con forza e convinzione (senza mai cedere a fantasmi ideologici) la riforma psichiatrica, occorre però costruire comunque il futuro, ma nel farlo non possiamo solo proteggere il passato o crogiolarsi nel rimpianto della fantasia del non avvenuto.

Per costruire il futuro credo che sia indispensabile ridefinire la nostra soggettività. Sono convinto che è necessario ripartire dalla nostra esperienza e dalla possibilità di ripensare ai nostri pazienti e a noi stessi, tenendo conto dell’ oggetto della soggettività di ciascuno. Dando per certo che il soggetto non può mai essere interamente separato dall’oggetto (e quindi non può mai essere mai completamente centrato su se stesso) e che l’oggetto nella esperienza sfugge continuamente alla conoscenza diretta.

 

 

LA DIALETTICA NELLA MENTE DEGLI OPERATORI

 

Con la chiusura degli ospedali psichiatrici è emersa chiaramente la necessità che per avvicinare i pazienti gravi si deve fare affidamento sulla mente contenitiva del curante, che dovrebbe essere capace di poter accogliere non solo le parole, il vissuto e il dolore del paziente, ma sicuramente anche tutto ciò che questo genera nella propria mente. La psichiatria classica ha sempre operato in un assetto difensivo, sia sul piano dei luoghi che degli operatori, e considerare questo aspetto difensivo è, a mio parere, ancora oggi molto importante non per assecondarlo ma per renderlo utile al nostro lavoro.

 

1) Potremo intanto essere d’accordo sul fatto che al di là del desiderio di avvicinamento, di comprensione e di aiuto, al di là del desiderio di incontrare un altro essere umano con sentimenti di spontaneità e di solidarietà, molto spesso ci accade di essere respinti, bloccati nel nostro ruolo e di intuire la paura e la diffidenza del paziente che lo inducono a viverci come nemico, anche se ci chiede in qualche modo aiuto. E in questi casi, credo che lo possiamo concordare, sentiamo che, al di là di ogni nostra intenzione cosciente, una parte di noi stessi risponde con una paura e una diffidenza simmetrica. Spesso poi accade che al di là delle nostre buone intenzioni, della nostra esperienza di tutti questi anni, al di là della nostra formazione psicoterapeutica, del nostro desiderio di aiutare e di assistere il paziente, di avvicinare l’inconoscibile, al di là da tutto questo, di fatto, tutti noi operatori dei Dipartimenti di Salute Mentale dobbiamo fare i conti anche con qualcosa che ci abita interiormente e che ci induce a volte ad allontanarci ( in vario modo, come vedremo in seguito) da tutto ciò che nella relazione con il paziente ci appare angoscioso e pesante, intollerabile da ascoltare o da vivere.

 

2) C’è poi un altro aspetto importante che attiene alle funzioni del DSM: da una parte c’è la cura secondo la naturale predisposizione professionale degli operatori dall’altra c’è il peso del mandato sociale di una struttura sanitaria come la nostra.

Noi oscilliamo continuamente tra due concezioni della cura:

– per favorire un processo di cambiamento (crescita psichica di cui è attore anche il paziente)

– cura con apporti specialistici a una condizione patologica data (attenuazione della sofferenza e controllo dei sintomi).

Nel tempo ci siamo resi sempre più conto che un processo evolutivo può andare necessariamente incontro a crisi degli equilibri più o meno raggiunti dal paziente e dai suoi familiari, ma non sempre questo processo di cambiamento viene considerato prioritario, proprio per la contemporanea presenza anche dentro ciascuno di noi dei compiti di ‘curare’ ma anche di ‘contenere e controllare’.

 

Succede così, credo sostanzialmente per queste serie di motivazioni, che si rischia spesso di colludere con le difese del paziente grave nei riguardi del rapporto con l’altro e con il mondo, e che a volte i curanti finiscano per rassegnarsi e per rispettarne l’isolamento, invece che prestare ascolto al desiderio più profondo di trovare una convivenza con l’altro, che non lo annulli come soggetto e gli possa permettere una dimensione relazionale che preveda un cambiamento.

Penso che oggi nei Dipartimenti di Salute Mentale, gli operatori dovrebbero sempre interrogarsi su quanto siano presenti quei due modi di affrontare la cura dei loro pazienti. E quindi sorge qui una importante domanda: come attivare una riflessione nel gruppo degli operatori su questo tema così delicato, potenzialmente presente in ogni processo terapeutico e che investe anche le dinamiche del nostro mondo interiore? Non penso in questo caso ad una utopistica integrazione di punti di vista ma ad una sempre maggiore consapevolezza della presenza di questa nostra dialettica interiore.

 

 

LA PAURA

 

Per continuare a riflettere sui vissuti dell’operatore, vorrei proporvi una esperienza, credo comune, nella nostra clinica. Spesso capita di accorgersi, durante un percorso terapeutico, che alcuni pazienti di fronte a qualche avvenimento insolito, sia della loro vita quotidiana sia della stanza dove si svolge l’incontro, reagiscano con un senso di ‘catastrofe imminente’, con la conseguente richiesta di ripristinare rapidamente le condizioni precedenti a quello appena accaduto.

In tali situazioni sembra che sia proprio la variazione dall’abituale corso dell’esperienza di Sè a spaventare e a destabilizzare, forse perché non si é sempre in grado di darne una collocazione di pensabilità. Dopo un po’ (o nella stessa seduta o in quelle successive), si riesce ad intuire che quei particolari momenti sono, in qualche modo, prossimi ad aspetti della personalità del paziente che, proprio in quanto percepiti come negativi, o come espressione di stati di esperienza di sé incapsulati, hanno comportato da sempre un segreto, una negazione, una rapida cancellazione e che adesso hanno evocato un vissuto inaspettato e a volte anche inquietante.

Capita che in queste occasioni si manifestino dei sentimenti di paura, a volte accompagnati da stati di confusione, o da manifestazioni di rabbia, o da atti concreti di svelamento di aspetti di sé per lo più non precedentemente pensati, che veicolano vere e proprie trasformazioni mentali dello stato del Sé del paziente.

Mi sembra però che queste vicende ci possano permettere di riflettere anche a quello che succede a noi. Chi di noi può dire, trovandosi di fronte ad una trasformazione dell’altro, di non sperimentare una condizione di paura? Paura in quanto tale o paura sotto forma di fuga, sorpresa, protesta, aggressività, rifiuto, spavento, severo giudizio. Tutte emozioni e diversi stati del Sè che anche se non producono sempre un esplicito sentimento di paura, sembrano collegarsi ad un incerto ma attivo processo dissociativo ( secondo la proposta di Bromberg che poi vedremo) che porta a sentire se stessi (o comunque quella parte di sé allora evocata), per esempio, sostanzialmente rifiutante quel paziente così diverso dalle proprie aspettative.

Mi sembra che gli aspetti inusuali del paziente che emergono, possano riferirsi soprattutto a quella dimensione mentale frequente (nei nostri pazienti ma anche in ciascuno di noi) di vivere momentaneamente qualcosa di Sè che, nel manifestarsi inaspettatamente, cerca uno spazio inconsueto nel campo dell’incontro con l’altro. Una dimensione che si manifesta, in maniera estremamente drammatica, proprio con l’angoscia che si può provare nello scoprire di non essere quello che si è creduto e voluto essere e che talune intense emozioni non ancora pensate, ma comunque presenti, possano prendere il sopravvento e annullare la nostra abituale modalità di esistere in maniera significativamente utile di fronte all’altro. I pazienti si dissociano e noi stessi possiamo dissociarci.

Rispetto alla formulazione classica della mente come composta da organizzazioni di relazioni oggettuali interiorizzate e in conflitto tra loro, Bromberg ci propone a questo proposito il funzionamento psichico come centrato su stati del Sé multipli, mossi da processi dissociativi di diversa intensità, in interazione dinamica tra loro grazie proprio a un uso salutare della dissociazione. In fondo, come ci ricorda sempre Bromberg (2006) “la capacità di dissociare è semplicemente parte di ogni essere umano, e pazienti e analisti a questo proposito non sono diversi. Quando, in una relazione a cui teniamo e che cerchiamo di rafforzare, salvaguardare e proteggere siamo contemporaneamente costretti a fare esperienza di noi stessi come chi la sta danneggiando o è danneggiato in un modo che è troppo discrepante dalla nostra esperienza di noi stessi in quel momento, la capacità dissociativa della mente entra difensivamente in azione”.

Ecco: mi sembra che queste vicende relazionali abbiano in fondo a che fare con gli aspetti multi-identitari che ci caratterizzano come esseri umani, e che la reazione a questo tipo di trasformazioni rimandi a quella identità composita, che è sempre il risultato del rapporto dinamico tra più parti di noi, più o meno formate, diversamente collegabili nella nostra storia. Ma sono trasformazioni che in qualche modo vengono effettivamente vissute o rivissute durante le diverse vicissitudini di un trattamento e di cui il terapeuta e il gruppo di lavoro, insieme al paziente, ne sono i testimoni privilegiati.

Potremmo quindi pensare a quelle emozioni come un particolare stato del Sè in quel momento appunto separato dal resto, attraverso cui si esprime sia nel paziente che nel terapeuta il sentimento della paura, e che nello stesso tempo sono un importante aspetto soggettivo che si manifesta proprio attraverso il processo dissociativo. E potremmo considerare il processo terapeutico come una specie di lungo percorso ‘in cerca’ proprio di questi stati del sé, vissuti abitualmente come alieni e non accettati. ‘ ‘In cerca’ di quegli elementi dissociati del paziente che, proprio attraverso la stessa paura sentita dal suo interlocutore ( “chi fa paura ha paura”), riusciamo a riconoscere come il costo di quelle trasformazioni sospese che in terapia possono essere recuperate.

 

 

L’IMPORTANZA DI UNA SPECIFICA RELAZIONE E DI UN GRUPPO

 

Sulla base delle considerazioni precedenti ci si potrebbe chiedere che cosa cura veramente e potremmo rispondere con le parole di Anna Ferruta: ” essere il più possibile disponibili ad ascoltare l’altro da sé, per un tempo abbastanza lungo, senza lasciarsi invadere da sentimenti di annullamento di sé che la non-relazione con lo psicotico diffonde”. Ma è proprio questa relazione con queste caratteristiche la parte più difficile: difficile proprio per l’asprezza di tollerare il sentimento di essere annullati, di non essere più se stessi o quel se stessi di noi che conosciamo meglio. Sentimento che richiede spesso il non sentirsi soli ad affrontare i propri vissuti e che necessita di un lavoro di gruppo. Un gruppo necessario però non solo per condividere con altri i propri stati d’animo, ma anche per ottenere qualcos’altro, come vedremo.

Sappiamo che il lavoro di gruppo e in gruppo è uno strumento utile ma anche difficile da mantenere funzionante. Il gruppo funziona come una mente più ampia che può ospitare una pluralità di personaggi (dei pazienti e dei loro interlocutori, compresi i curanti), ma che tenendo attivo il mondo psichico di ciascuno di noi lo possono rendere operativamente più complicato da affrontare. Nella mente di ciascuno degli interlocutori esiste infatti a propria volta una dimensione gruppale del funzionamento psichico. Diversi stati del sé di ciascuno, diversi aspetti mentali, diverse modalità di fare esperienza con il mondo esterno che si sono sviluppati lungo il percorso di vita di ciascuno. Modalità, stati del sé, aspetti mentali, separati gli uni dagli altri, in interazione dinamica tra loro e che funzionando ognuno sia in un contesto individuale che in un contesto relazionale, acquistano in una situazione concreta gruppale una valenza e un significato ben diversi da quelli presenti nella dinamica di una mente individuale. L’apparato gruppale per pensare diventa quindi una risorsa da rispettare, da coltivare, da utilizzare, proprio perché nel lavoro mentale del gruppo viene nei fatti facilitata una esperienza di avvicinamento a ciò che è difficilmente conoscibile per la mente individuale.

 

 

IL CASO DI GIOVANNI

 

Seguo nel CSM Giovanni da circa sei mesi, essendo subentrato ad un collega che aveva avuto un grave infarto pochi giorni prima durante l’orario di lavoro. Giovanni è un uomo di 34 anni, secondogenito di due genitori separati da più di 20 anni. Giovanni soffre da 8 anni di crisi psicotiche acute e di una sindrome delirante stabilizzata da tempo che gli fa sostenere da allora di essere al centro di un complotto internazionale. È stato ricoverato per sette volte in SPDC da dove spesso è fuggito, sempre in maniera rocambolesca, rientrando poi in reparto in uno stato ancora più delirante. Nelle fasi finali dei ricoveri e sia nei colloqui al CSM, mostrava comunque un atteggiamento collaborativo e accattivante nei confronti degli operatori, cercando di convincerli di ritenersi “finalmente guarito”. Conoscevo già la sua storia, partecipando da tempo al Gruppo Multifamiliare dove il padre raccontava spesso, con grande partecipazione emotiva, le vicende sue e del figlio, lamentandosi di come il servizio affrontava la situazione.

Incontro Giovanni subito dopo l’ultimo ricovero in SPDC e mi appare come un ragazzo simpatico, intelligente, spiritoso con un bel sorriso e che sembrava come al solito ben disposto ad ‘un nuovo inizio’. Dopo due mesi di regolari colloqui arriva al servizio cupo, delirante, aggressivo anche verso di me, completamente trasformato e simile a quello che nei racconti del padre era emerso nel passato. Ricordo di aver avuto paura di non riuscire a reggere quella situazione così grave, stante i miei numerosi impegni istituzionali, e di aver provato un senso di impotenza per dover ripetere ancora una volta il percorso di sempre. Da allora Giovanni fu ricoverato altre due volte prima dell’estate e ad ogni dimissione ricominciava da capo a tentare di riprendere con la famiglia e anche con il nostro aiuto, le fila di una vita che stava andando alla deriva. E noi con lui. Mi accorgevo di essere indotto spesso a sperare di trovarlo sorridente nella sala d’aspetto del CSM e di temere un peggioramento che mi avrebbe portato presto a decidere per un nuovo ricovero. Pur venendo agli appuntamenti, negava esplicitamente di stare male e continuava a sostenere di essere al centro di un complotto internazionale che a momenti lo lasciava in pace e che più spesso lo minacciava. A volte provavo ad arrivare al Giovanni meno simpatico e più cupo ma, nonostante le mie intenzioni coscienti, speravo sempre che venisse agli appuntamenti in buone condizioni mentali. Le colleghe che avevano i colloqui col padre continuavano a segnalare molta aggressività e disprezzo da parte sua verso il servizio senza riuscire ad individuare una strada di collaborazione possibile.

A questo punto i colleghi del SPDC decidono di portare il caso alla dott.ssa Ferruta, da tempo loro consulente, per una discussione clinica di gruppo impostato con le modalità di quello che viene chiamato Seminario Analitico di Gruppo e a cui vengo invitato a partecipare. Dopo una breve relazione del collega che aveva seguito il caso nell’ultimo ricovero si è attivata una discussione di tutto il gruppo. Inizialmente sono intervenuti alcuni infermieri che avevano avuto un buon rapporto con lui durante i primi ricoveri, ma che sembravano allora delusi dai suoi peggioramenti successivi. Poi alcuni medici che sottolinearono i difficili rapporti con i familiari durante i ricoveri. Poi vennero fuori alcuni fatti della vita di Giovanni e della sua famiglia che emergevano da alcuni colloqui con la madre o da alcuni ricordi di una infermiera che abitava nel loro stesso quartiere. Io stesso sono intervenuto ad un certo punto, parlando delle mie ultime impressioni sull’andamento dei colloqui al CSM o di come il padre si muoveva nel GMF. Poi alcuni commenti sulla problematicità della sua simpatia, su quanto fosse o meno manipolativa, e sul fatto che questa metteva in difficoltà gli operatori, che impediva di ‘toccarlo veramente’. Sembrava di poter confrontare tale atteggiamento con quello del padre che disprezzava sempre tutti mascherandosi da simpatico. Il padre veniva descritto come colui che gratificava inizialmente l’interlocutore ( il figlio o gli operatori) e poi scaricava addosso le responsabilità dei fallimenti agli altri ( figlio, operatori, altri familiari), allontanandosi poi da tutti. Si parlò infine di un certo cambio di atteggiamento degli operatori negli ultimi due ricoveri: si era passati da un atteggiamento del tipo “quando ritorna ad essere simpatico lo dimettiamo ” a ” proviamo a non essere troppo suadenti con lui: ci fa sentire belli, bravi intelligenti per averlo momentaneamente ristabilito, ma questo avviene forse per una collusione su una aspettativa reciproca”.

Cominciai ad identificarmi con tutte quelle osservazioni e capii che ero testimone del dispiegarsi in quel preciso momento di una mente del gruppo e del confronto con la dimensione gruppale della mia mente. Pensavo anche alla mente del gruppo del CSM, attiva ma in quel momento assente. Poi intervenne il conduttore del gruppo sottolineando che dopo ogni ricovero sembrava che l’obiettivo fosse restituire Giovanni al suo ambiente familiare nella speranza di farlo tornare come prima. Ma lui scappava sempre: scappava dal reparto, dal padre, dalla madre, dal lavoro, dalla fidanzata: la sua era una storia di fughe. Da cosa scappava? Si ipotizzò, tra l’altro, che scappasse dal ruolo che gli avevano dato da sempre i familiari e che noi continuavamo a dargli: quello del generatore, attraverso la sua simpatia, della vita altrui. Un ruolo che manteneva in vita il narcisismo del padre e la rabbia della madre, evitando di farli confrontare sul loro contributo relazionale alle vicende del figlio. Della sua stanchezza e della sua impossibilità ad uscire da quella situazione solo a tratti ce ne rendevamo conto. Della sua illusione e del prezzo che pagava per questo. Bisognava trovare altre strade.

 

Credo che la vicenda relazionale e istituzionale intorno a questo caso ci possa aiutare a riflettere su quanto in queste situazioni sia proprio la dimensione personale, nel paziente ma anche nei terapeuti, ad essere sotto attacco nella relazione, e di quanto questo attacco generi una insofferenza, per entrambi, proprio verso gli aspetti che non vengono riferiti come propri e che però con la riattivazione del processo dissociativo vengono, quasi paradossalmente, salvati da un contatto immediato con gli altri aspetti del sé, che nel tenerli insieme potrebbero eliminarli. Un attacco ad una dimensione personale che poi a volte genera dell’altro: agiti, improvvise decisioni, reazioni emotive, fughe, stalli, conflitti ecc.ecc. La questione decisiva sembrerebbe in questi casi, la capacità di ogni terapeuta, in ogni ruolo professionale, di riuscire a realizzare dentro di sé un rapporto con le parti dissociate del paziente ( e di se stesso) e mantenersi con esse in una dimensione di gruppo interiore.

 

Con questo tipo di paziente, come con il Giovanni che ha paura e che sta male, si sta spesso a contatto con emozioni con cui non si vorrebbe convivere, in una dimensione che è però sembra necessario sperimentare in tutta la sua forza e asprezza, per arrivare poi alla progressiva differenziazione delle diverse individualità di ciascuno. Ed è forse per questi motivi che in queste situazioni terapeutiche, a lungo funziona proprio il processo e che solo a un certo punto, solo dopo, intervengono efficacemente le parole. Mi sembra che questo esempio ci possa far riflettere al fatto che, lungo appunto il processo, ogni operatore in contatto con Giovanni e la sua famiglia, tendeva ad accogliere meglio alcune parti dei loro Sé perché, per quanto sgradevoli o frustranti, con esse ci si sentiva più forti, meno esposti al lasciarsi andare al senso di impotenza. Relativamente alle altre parti, gli stessi operatori, provando talvolta irritazione, impotenza, confusione, paura, avevano a volte il desiderio di stare quanto più alla larga possibile da un coinvolgimento di parti di sé da tempo esclusi da una certa relazionalità. Io avevo paura per la mia incolumità mentale troppo coinvolta al punto di non saper definire confini accettabili. Avevo paura per Giovanni per il progressivo degrado della sua vita. Temevo un processo terapeutico inutile e ripetitivo. E trasferivo a mia volta tutto questo su Giovanni.

Quanto più potenti sono le forze che impediscono il collegamento tra le parti del Sé nella mente del paziente e del terapeuta ( per il processo dissociativo e il successivo blocco dello stesso), tanto più la propria capacità di mantenere la relazione terapeutica è compromessa nel rendere il Sé dell’altro un oggetto esterno. In fondo è come se i terapeuti fossero immersi, almeno per un certo periodo, in un proprio processo dissociativo collegato con il processo del paziente, e stessero oggettificando il paziente non meno di quanto il paziente fa con se stesso. Per tali motivi, occorre attivare quella funzione mentale contenitore-contenuto di cui ci parla Bion, come processo di pensabilità di ciò che è vissuto ma non ancora accettabile e digeribile. Una funzione, quella di contenitore-contenuto che, come ci ricorda Ogden, “si riferisce non a ciò che pensiamo, ma al modo in cui pensiamo, vale a dire a come elaboriamo l’esperienza vissuta e quello accade sul piano psichico quando non riusciamo a compiere un lavoro mentale con quel vissuto.”

 

 

IL SEMINARIO ANALITICO DI GRUPPO

 

Quel seminario analitico di gruppo, come efficacemente teorizzato da Anna Ferruta in alcuni suoi recenti lavori, non è stato una analisi delle dinamiche inconsce personali messe in gioco dai partecipanti, o una supervisione da parte di uno psicoanalista più esperto, ma uno strumento che ha attivato o riattivato un modo analitico di funzionare. Un funzionamento che è risultato fondamentale per tutti gli operatori coinvolti per riattivare un blocco del pensiero e per contrapporsi alla tendenza ad applicare schemi operativi predefiniti e inefficaci, consentendo di comprendere aspetti del paziente non colti dalla dimensione individuale della mente. Nella mente del gruppo al lavoro, ogni partecipante al gruppo si è trovato a funzionare come un personaggio del mondo interno di Giovanni, o come un personaggio del proprio mondo interno che Giovanni aveva evocato, dando voce e parola attraverso più menti, alla profondità e alla complessità delle angosce in gioco. Ad aspetti che nel rapporto a due erano stati sottovalutati per effetto di un reciproco e inconscio accecamento, proprio perché la mente individuale spesso non riesce a rappresentare e a contenere aspetti così incompatibili e in lotta per la sopravvivenza psichica.

 

Dopo quel seminario mi sono riconosciuto nei diversi stati d’animo rappresentati dai partecipanti al gruppo. In quel contesto, le mie reazioni emotive e quelle degli altri curanti erano state la base su cui si era fondata la conoscenza del modo in cui aveva funzionato la mente di ciascuno. Poi ho provato a rapportarmi con Giovanni in maniera diversa e anche le colleghe che seguivano il padre ( da me informate sui contenuti emersi nel seminario) hanno iniziato a incontrare il padre ( e poi la madre e il fratello) dando spazio ai loro vissuti provati in loro presenza. Abbiamo riconosciuto meglio quelle parti di noi inibite fino ad allora dalla relazione con tutti loro. In ogni occasione possibile provavo a pensare o a parlare con Giovanni e di Giovanni rapportandomi a quella parte della sua mente impaurita, angosciata e stanca di essere esclusa, anche se venivo ancora attratto a considerare soprattutto il suo aspetto di sé che ho chiamato ‘accattivante’ e più tranquillizzante.

Tutto questo esitò poi in un episodio particolare: un giorno, prima di recarmi urgentemente a casa della madre dove Giovanni sembrava averla segregata in modo minaccioso, nel salire in vespa chiudo inavvertitamente le chiavi dentro il bauletto, rimanendo bloccato per una ora e mezza. Un lungo tempo in cui, pur non avendo chiaro quello che mi stava succedendo, sono stato costretto a pensare alla mia ritrosia di andare in quella casa, alla mia paura che Giovanni potesse farsi del male nel frattempo e alla mia difficoltà nel pensare come convincerlo a eventualmente ricoverarsi. Una volta arrivato a casa della madre sono comunque riuscito a ‘incontrare’ Giovanni e a gestire il successivo TSO e il ricovero, proponendogli un nuovo modo di intendere il reparto: aveva bisogno di tempi e luoghi diversi per riorganizzare i suoi pensieri. Forse, anche io avevo avuto bisogno di tempo. Poi, durante la sua permanenza in reparto riuscimmo tutti a lavorare finalmente e concretamente a un progetto di inserimento in una Comunità. Ed è questo progetto, di vivere lontano da loro, senza il solito ruolo familiare, soprattutto in un luogo in cui rinascere ad una vita psichica personale, quello che fino ad adesso aveva spaventato di più Giovanni e i suoi genitori. E forse anche noi.

 

 

LA DIALETTICA

 

In conclusione mi sembra che sia utile pensare che la dialettica ( tra i diversi obiettivi di un CSM, tra le diverse parti di sè del paziente o dei suoi familiari o i diversi vissuti dei terapeuti coinvolti) sia un processo in cui gli elementi opposti si creano vicendevolmente, si preservano e si negano, rimanendo ognuno rispetto all’altro in una relazione dinamica e in continuo cambiamento. Il movimento dialettico tra questi aspetti contrastanti e conflittuali, potrebbe tendere verso integrazioni ma ho buone ragioni per ritenere che queste integrazioni non sono quasi mai raggiunte. Se consideriamo che ciò che è creato dialetticamente è in continuo movimento, potremmo pensare che esso rimane perpetuamente nel processo per essere continuamente creato e negato.

Nei casi che incontriamo al DSM, come è avvenuto con Giovanni, non si può iniziare a comprendere nè soggetto nè oggetto se isolati l’uno dall’altro. Noi e i nostri pazienti, anzi noi con loro e loro con noi, facciamo esperienza solo attraverso un processo in divenire, in cui il soggetto è contemporaneamente costituito e decentrato da se stesso mediante meccanismi di interazione dialettica, ed è attraverso di essa che ci costituiamo come soggetti in relazione ad altri soggetti.

Il cambiamento psichico diventa, come afferma Ogden : il “riflesso di uno spostamento all’interno della relazione dialettica delle diverse modalità di generare esperienza, in modo tale per cui viene creata una interazione più generativa”. Il percorso terapeutico con Giovanni in questa prospettiva non è semplicemente un metodo per scoprire ciò che nascosto, ma diventa, cosa più importante, un processo che crea soggetti che non sono esistiti prima.

Per questo diventa di importanza centrale cercare di aiutare i pazienti a parlare ai terapeuti di ciò che li spaventa nello stare lì in quella stanza con loro, perché per loro si tratterebbe finalmente di poter comunicare ad un’altra persona i propri sentimenti e le proprie fantasie (incluse la loro paura per la loro distruttività, per la loro rabbia o anche per il loro amore) nominandoli e discutendoli semplicemente e direttamente. Se noi stessi non troveremo il modo di rivolgerci alla loro paura è come se gli comunicassimo indirettamente la nostra incapacità o non volontà di lottare contro la rabbia e la paura che provano in quei momenti e che forse hanno provato da sempre.

Tollerare aspetti esclusi dalla abituale relazione con gli altri darebbe a Giovanni speranza, e darebbe la possibilità di pensare che quegli stessi aspetti possono alla fine essere comunicati nella relazione terapeutica, riprendendo così una possibilità di essere condivisi dall’altro e quindi da se stesso.

In fondo è questo l’obiettivo di ogni processo di cambiamento.

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